一提起如何評價肝臟功能，相信絕大多數人都會說：“抽一管血不就全知道了嗎？肝功能化驗不就是查轉氨酶嗎？”這樣的回答固然沒錯，但肝臟是人體內功能最為複雜的器官，肝臟具有包括代謝、解毒、合成、免疫等多種功能，不僅在抽血化驗中除了轉氨酶之外還有很多指標——像轉氨酶這樣的指標只是反映了肝細胞存在被破壞的現象，而且臨床上還有很多不為普通人所知道的檢測肝功能方法。
這裡還要提到一個概念——肝臟儲備功能，和轉氨酶代表的肝細胞破壞不一樣的是，肝臟儲備功能是指肝臟維持人體正常功能及經受手術創傷的耐受能力，與肝臟的壞死概念不同，肝臟儲備功能評估是檢查有潛在功能的肝細胞總和，也就是說還有多少肝臟可供使用，也反映了肝臟的潛在再生功能，這種檢查對於慢性肝病患者能否接受手術具有特別的意義！
一、肝臟儲備功能的實驗室評估方法
1、血清生化檢查和肝功能評分系統：
目前，對肝臟功能的評估方法很多，最常用也是最容易的還是抽血檢查，包括膽紅素、白蛋白、凝血因子、鹼性磷酸酶、谷氨酰轉移酶等，可分別反映肝臟代謝、合成、分泌功能及細胞完整性，其中膽紅素升高往往提示肝臟儲備功能受損，但還需鑑別溶血或膽道梗阻導致的膽紅素升高；白蛋白和凝血因子均在肝臟合成，其水平高低可反映肝細胞合成功能，特別是血清前白蛋白半衰期僅1.9天，能更敏感地反映肝臟受損程度及儲備功能，要比白蛋白、膽紅素更敏感。
如果只是單純地看某一個驗血指標，不一定能夠全面反映肝臟功能，所以已經有多種評分系統將常見的肝功能檢查指標進行組合，通過評分而能更加直觀、客觀地評價肝臟儲備功能。
1）Child-Pugh評分：
這是出現最早的肝功能評分系統，能很好地反映肝臟儲備功能，但其中的腹水和肝性腦病評分易受主觀因素和治療影響，白蛋白和凝血酶原時間也易受外源補充影響，可能影響評分準確性，而且評分過於集中，分數相同的病人實際病情嚴重程度差別較大，但儘管如此，Child-Pugh評分系統仍是目前肝硬化病人肝功能分級和預後判斷最好的系統之一：
注：肝功能A級為5～6分；B級為7～9分；C級為10～15分
2）MELD評分系統：
MELD評分系統包括了血清肌酐、膽紅素、國際標準化比率（反映凝血功能，INR）和病因等指標，其計算公式為MELD=3.8 x log（膽紅素[mg/dL]）+11.2 x log（INR）+9.6 × log（肌酐[mg/dL]），MELD評分系統在準確評價終末期肝病病人的肝臟儲備功能方面要優於Child-Pugh分級，目前在國外還被廣泛應用於肝移植供肝分配，可準確預測病人剩餘存活時間，其兩次評分之差的預測價值更好。但MELD也存在一些問題，如膽紅素水平受治療影響；INR不如凝血酶原活動度(PTA)穩定；肌酐(CRE)滯後，不如腎小球濾過率準確等。
2、肝功能定量實驗
肝臟清除或負荷實驗的主要目的是檢測肝臟的代謝能力，主要包括：吲哚氰綠（indoeyanine green，ICG）清除試驗、利多卡因清除試驗、半乳糖清除實驗（galactose-elimination capacity，GEC）、動脈酮體比率（arterial ketone body ration，AKBR）和胰高血糖素實驗（glucagon loading test，GLT）等，這些檢查可以從不同方面定量的反映出患者肝臟的儲備功能。
1）ICG試驗：
ICG經靜脈注入後被肝細胞特異性攝取，並以原形在膽汁中排洩，其在血液中的排洩速度與肝細胞總量、功能和單位時間內肝細胞有效血液灌注量有關，是臨床評估代償期肝硬化儲備功能比較敏感的指標。臨床上常以15分鐘內血中ICG滯留率（ICR R15）或ICG清除率（ICG K）作為測量指標。但需要注意的是，ICG檢查可能受到肝臟血流（如門靜脈癌栓等）、膽紅素水平、膽道梗阻等因素的影響，此時其檢測結果常不能正確反映出肝臟儲備功能。我們在臨床應用中，將ICG與Child-Pugh評分系統聯合使用，可以更準確地對合並肝硬化的肝切除手術做出風險預測。
2）利多卡因清除試驗：
單乙基甘氨二甲基苯酰胺（monoethylglycinexylidide，MEGX）為利多卡因代謝產物，利多卡因在肝內經細胞色素酶P450代謝，MEGX試驗反映的是肝細胞色素酶P450功能，臨床上可用於評估肝硬化患者肝切除手術風險，肝硬化時MEGX隨著Child分級惡化而下降，並與肝組織學變化密切相關。
3）動脈酮體比率（AKBR）：
AKBR是指動脈血液中的乙酰乙酸與羥丁酸比值，反映肝臟線粒體能量代謝功能，在臨床上可用於預測肝移植術後移植物的功能，判斷肝切除手術耐受性等。當AKBR超過0.7時，患者的手術耐受性較好；當AKBR介於0.4-0.7之間時，患者可接受肝段或局部切除術；當 AKBR<0.4時，患者的手術耐受性較差，死亡率高達50-100％。
二、影像學檢查評估肝臟儲備功能
1、肝臟體積和功能性肝臟體積測定：
肝臟體積（liver volume）和肝細胞數量與肝臟儲備功能直接相關，CT三維成像技術能準確測量出肝臟解剖學體積，而肝臟體積又與Child-Pugh分級有顯著相關性，肝功能Child分級在B級和C級的肝臟較正常肝臟體積明顯減少。
對於肝臟切除手術來講，剩餘肝臟體積的預測價值比整體肝臟體積更大，臨床上可分別測出實質性肝臟切除比例及剩餘肝體積，即可準確預測肝切 除量及剩餘量。對於正常肝實質，預留肝體積須大於標準肝體積的25-30％；但對於肝硬化或經過化療或反覆介入治療的病人，預留肝體積須大於標準肝體積的40-50％。
殘餘肝體積率（residual liver volume，RLV％）的計算公式為：RLV％=預留剩餘肝體積／(全肝體積 -腫瘤體積）。需要注意的是，對於慢性肝炎或肝硬化病人，纖維組織的增生會導致肝細胞密度下降、肝臟腫瘤壓迫會導致單位體積肝功能部分喪失，殘留肝臟體積並不能準確反映肝臟儲備功能。
2、肝纖維化程度測定：
肝纖維化程度測定（FibroScan）是應用超聲回聲的原理來定量評價肝纖維化程度的方法，由Sandrin最先將FibroScan應用於丙肝檢測，結果顯示肝臟硬度測量值與肝纖維化分期有顯著相關性，在肝臟體積正常的情況下，肝臟纖維化程度越高，其有效的肝細胞功能就越少，肝臟儲備功能也就越差。
三、肝臟血流動力學評估：
1、肝功能性血流量測定：
肝功能性血流量（fuctional hepatic flow，FHF）是指流經肝血竇併發揮功能的肝血流，對肝臟血流的檢測可間接反映肝臟儲備功能，其中多普勒超聲波可以檢測肝動脈及門靜脈系統的血流狀態，從而反映出肝內血流灌注的情況。正常肝臟對D-山梨醇具有很高的攝取率，根據D-山梨醇的肝臟清除率可用公式計算出功能性肝臟血流量。
2、內臟血流自然門體分流量測定：
即測定病人的心肝核素顯影比（H/L），用99鍀標記的心肌顯影劑甲氧基異丁基異腈（MIBI）經直腸給藥後，正常情況下95％的MIBI經門靜脈進入肝臟而被處理，有門靜脈高壓症時部分放射性藥物未經肝臟處理通過側枝循環進入心臟，心肌攝取率增加，肝攝取量明顯減低，與分流程度成正比。
結語
對於合併肝硬化病人術前肝臟功能評估的研究是當前肝膽外科的研究熱點之一，肝臟儲備功能既要關注有效的肝細胞數量（局部結構完整），又要檢測其功能性肝血流量，檢測內容包括肝臟合成、代謝與分泌功能，肝臟大小及有功能細胞量，以及內臟血流動力學變化與組織學變化等。目前，對肝臟儲備功能評價的檢測方法很多，如果想客觀地評價肝臟儲備功能，就需要對多項評價指標進行綜合分析。
閱讀更多 肝膽疾病專家王東 的文章
