病例介紹
患者，男，50歲，因瀰漫性腹痛伴暗紅色尿進急診科救治。患者主訴此前4個月內曾發生過2次相似事件，但沒有尋求醫療救助。此外，一週前，他出現了流感樣症狀，因此服用了非甾體抗炎藥。
患者既往有慢性輕度血小板減少症。3個月前的腎小球濾過率正常（血清肌酐 0.89 mg/dl）。體格檢查：除皮膚粘膜蒼白外無其他明顯異常。
實驗室檢測顯示血清肌酐 7.8mg/dL，血紅蛋白 6.1g/dl，血小板計數 127×103/ul。尿液分析血紅素（3+），但試紙結果顯示蛋白質為陰性，顯微鏡檢查顯示罕見的血細胞，無細胞管型。外周血塗片顯示血小板計數輕度減少和罕見的破碎紅細胞。其他相關實驗室值見表1。
表1 實驗室檢測結果
討論
1. 急性腎損傷和血紅素試紙呈強陽性的“暗紅色”尿的鑑別診斷是什麼？
該患者表現為急性腎損傷（AKI）、複發性深色尿和血管內溶血。深色尿液可能提示急性腎小球腎炎，事實上，尿液分析顯示血紅素陽性。然而，尿沉渣中幾乎沒有紅細胞管型和蛋白尿，這表明深色尿可能是由於遊離血紅蛋白或肌紅蛋白所致，而不是活動性快速進展性腎小球腎炎引起。
急性大量溶血可能與血栓性微血管病相關，如血小板減少性紫癜或溶血性尿毒症綜合徵、急性溶血性輸血反應、彌散性血管內凝血、敗血症、紅細胞寄生蟲病（如瘧疾或巴貝斯蟲病）、藥物誘導的免疫性溶血和與葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏相關的藥物誘導性溶血。
血管內溶血、AKI和血小板減少的三聯徵，以及外周血塗片中的破碎紅細胞，表明可能存在非典型溶血性尿毒症綜合徵。然而，血尿反覆發作的病史、血小板計數輕度降低和外周血塗片上的極小數量的破碎細胞提示其他溶血情況的可能性。實驗室檢測（表1）顯示Coombs 自身免疫性溶血試驗陰性，以及補體水平正常。這些發現結合患者的病史提示陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）的可能性。
PNH是一種罕見的疾病，是由於造血祖細胞上的磷脂酰肌醇聚糖（PIG-A）基的獲得性突變引起的。其結果是膜蛋白CD55和CD59的部分或完全缺陷（二者都是補體激活的生理抑制劑）。臨床表現可為血管內溶血性貧血、血栓前狀態和不同程度的骨髓衰竭。從特徵上看，外周血塗片不顯著，但在約10%的患者中，可見到破碎紅細胞，尤其是當出現血栓形成表現時，本病例中的患者提示性的臨床表現就是腹痛。
2. 現在應該進行哪些實驗室檢查？
流式細胞術檢測CD55和CD59。結果顯示兩種抗原的表達均降低，粒細胞（85.7%）、單核細胞（74.3%）和紅細胞（44.7%）中存在突變的PNH克隆。
3. 這種疾病的典型腎臟病理表現是什麼？
因為這位患者表現出原因不明的嚴重AKI，所以需要進行腎活檢。光鏡下可見典型的PNH。
沒有血栓性微血管病或急性腎小球腎炎的跡象，間質也沒有纖維化或炎症。可見急性腎小管損傷（圖1A、B）。腎小管上皮細胞中可見鐵色素積聚（鐵質沉著）（圖1C、D），血紅蛋白色素管型（圖1C）。普魯士藍染色也證實了鐵色素的沉積物，是PNH的典型表現（圖1D）。免疫熒光陰性。
圖1 腎臟活檢標本
該患者AKI的一個可能原因是與溶血相關的色素性腎病導致的急性腎小管壞死。PNH的其他腎臟表現包括慢性腎病（比AKI更常見）和由於鐵中毒導致的近端腎小管功能障礙。
PNH的治療方法包括造血幹細胞移植和抗C5人源化單克隆抗體依庫珠單抗（eculizumab），後者可抑制終端補體激活。考慮到造血幹細胞移植的實際問題，依庫珠單抗被認為是最方便和有效的選擇。
患者接受了依庫珠單抗治療，且已完全無症狀，腎小球濾過率正常持續達一年。
最終診斷
以急性腎損傷為表現的陣發性睡眠性血紅蛋白尿症（PNH）。
醫脈通編譯自：Luís P. Falcão, Luís P. Falcão, Inês Colaço, et al. Acute Kidney Injury, Anemia, and Recurrent Dark Red Urine. AJKD. DOI: https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2019.04.024
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