糖尿病酮症酸中毒（DKA）
●15歲以下T1DM患者死亡的主要原因
●高血糖、高血酮、酮尿、電解質紊亂、脫水、
代謝性酸中毒為主要特徵
●主要臨床症狀：
脫水
深大呼吸
噁心、嘔吐、腹痛，可類似急腹症
進行性意識障礙或喪失
合併感染時發熱
●DKA的高危因素包括：
診斷延誤者
糖尿病控制不佳或以前反覆出現DKA者
圍青春期女孩
精神異常或患有進食紊亂症
問題家庭的患兒
遺漏胰島素注射
無錢就醫者
胰島素泵使用不當者
DKA診斷
●診斷的生化標準
血糖>11．1 mmol／L
靜脈血pH<7．3 或 HC03- <15mmol／L
酮血癥和酮尿症
●嚴重程度分度
輕度：pH<7．3，或HC03- <15 mmol／L
中度：pH<7．2，或HC03- <10 mmoL／L
重度：pH<7．1，或 HC03- <5 mmol／L
●估計脫水程度
輕度脫水：輕微唇舌乾燥，按50ml/kg口服補液
中度脫水：唇舌乾燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5％-7％計算補液量
重度脫水：常伴休克表現，血清肌酐紅細胞壓積增高是提示有效循環血容量嚴重不足的有效指標，補液按7％-10％計算
●計算補液量：總量包括累積丟失量和維持量
累積丟失量(ml)=估計脫水百分數(％)×體重(kg)×1000(ml)
維持量的計算：維持量(ml)=體重X每kg體重數
體重
維持液量
<10 kg
80 ml／kg
10-20 kg
70 ml／kg
20-30 kg
60ml／kg
30-50 kg
50 ml／kg
>50 kg
35 ml／kg
●48小時均衡補液法
快速補液：對於中、重度脫水的患兒，尤其休克者，先予生理鹽水10～20ml／kg，於30～60 min內快速擴容酌情可重複，但第一小時一般不超過30ml／kg
序貫補液：48 h均衡補入累積丟失液及維持液體，補液中根據監測情況調整補充相應的離子、含糖液等
●48小時均衡補液法
補液舉例：
中度脫水患兒，體重20 kg，按5％脫水計算：
累積丟失量：20× 5％ ×1000=1000 ml
維持量： 20×70ml/kg= 1400ml／d
48 h補液總量：1000+1400+1400=3800ml
每日補液：3800 ÷ 2=1900 ml
每小時補入液體量：1900 ÷ 24=80 ml
第1小時一般輸入生理鹽水，其後為半張含鉀鹽水
總液體張力為1／2—2／3張
●小劑量胰島素的應用
一般在補液後1 h開始應用
最初量為0.05-0.1 u／(kg·h)
應持續至酮症酸中毒糾正，(連續2次尿酮陰性，血pH>7．3，血糖下降至12 mmol／L以下)
停止前半小時皮下注射常規胰島素0．25 U／(kg·次)
●監測中調整補液
血糖下降速度一般為每小時2-5 mmol／L
當血糖下降至12-17 mmol／L時，加含糖液
使血糖維持在8-12 mmol／L之間
若無高鉀的證據，則儘早使用含鉀液體(0.3％)
擴容時的鉀濃度（0.15%）
最大靜脈補鉀速度0.5mmol/kg.h 相當於0.03gKcl
●鹼性液的使用指徵
動脈血氣pH<6．9
休克持續不好轉
心臟收縮力下降
常用5％NaHCO3，1～2 ml／kg稀釋後在l h以上緩慢輸入
●防治腦水腫
臨床顯性腦水腫發生率為0.5%～0.9%，死亡率為21%～24%
高危因素：補液量>4 L／(m2·24 h)，
小年齡
新發患兒
DKA狀態持續不緩解
潛在危險因素：
前4 h補液量過大，血糖下降過快
重度DKA
就診時血尿素氮高
補液的第1小時時內即使用胰島素
●腦水腫判斷
診斷指標：
(1)對痛覺刺激無反應(運動或語言反應)
(2)去皮層或去大腦強直
(3)顱神經麻痺(特別足顱神經Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)
(4)中樞性呼吸異常
主要指標：
(1)意識狀態有改變或意識狀態不穩定
(2)與血容最或睡眠狀態不相稱的持續的心率下降
(3)大小便失禁
●腦水腫判斷
次要指標：
(1)嘔吐
(2)頭痛
(3)嗜睡不易喚醒
(4)舒張壓>90 mmHg
(5)年齡<5歲
符合1項診斷指標，2項主要指標或者1項主要加2項次要指標，
診斷腦水腫的敏感性達92％，假陽性只佔4％
甘露醇0.25-1.0g／kg，20 min輸入，30 min到2h可重複
甘露醇無效且血鈉低者可予3％NaCI 5～10 ml／kg，30 min輸入
液體輸入速度降低1／3
抬高床頭
●流程圖
高血糖高滲狀態
●血漿血糖>33.3mmol/L
●動脈血氣PH>7.3； 靜脈血氣PH>7.25
●HC03- >15 mmol／L
●尿酮陰性或輕度
●血有效滲透壓>320 mOsm/kg
血滲透壓=2×(K++Na+)mmol／L+ 葡萄糖 mmol／L+BUN mmol／L
校正血鈉(mmol／L)=2×[(血糖-5.6)／5.6]mmol／L+實測Na+mmol／L
高血糖高滲狀態
●脫水及電解質丟失較DKA更重
●高滲性脫水，脫水易被掩蓋
●0.9%Nacl 20ml/kg 快速靜點至灌注恢復
●液體治療持續24-28小時，0.45-0.85%Nacl濃度
●單獨液體治療血糖下降<3mmol/L時，加用小劑量胰島素
0.025-0.05 IU/kg.h
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