糖尿病酮症酸中毒（DKA）
●15岁以下T1DM患者死亡的主要原因
●高血糖、高血酮、酮尿、电解质紊乱、脱水、
代谢性酸中毒为主要特征
●主要临床症状：
脱水
深大呼吸
恶心、呕吐、腹痛，可类似急腹症
进行性意识障碍或丧失
合并感染时发热
●DKA的高危因素包括：
诊断延误者
糖尿病控制不佳或以前反复出现DKA者
围青春期女孩
精神异常或患有进食紊乱症
问题家庭的患儿
遗漏胰岛素注射
无钱就医者
胰岛素泵使用不当者
DKA诊断
●诊断的生化标准
血糖>11．1 mmol／L
静脉血pH<7．3 或 HC03- <15mmol／L
酮血症和酮尿症
●严重程度分度
轻度：pH<7．3，或HC03- <15 mmol／L
中度：pH<7．2，或HC03- <10 mmoL／L
重度：pH<7．1，或 HC03- <5 mmol／L
●估计脱水程度
轻度脱水：轻微唇舌干燥，按50ml/kg口服补液
中度脱水：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷，按5％-7％计算补液量
重度脱水：常伴休克表现，血清肌酐红细胞压积增高是提示有效循环血容量严重不足的有效指标，补液按7％-10％计算
●计算补液量：总量包括累积丢失量和维持量
累积丢失量(ml)=估计脱水百分数(％)×体重(kg)×1000(ml)
维持量的计算：维持量(ml)=体重X每kg体重数
体重
维持液量
<10 kg
80 ml／kg
10-20 kg
70 ml／kg
20-30 kg
60ml／kg
30-50 kg
50 ml／kg
>50 kg
35 ml／kg
●48小时均衡补液法
快速补液：对于中、重度脱水的患儿，尤其休克者，先予生理盐水10～20ml／kg，于30～60 min内快速扩容酌情可重复，但第一小时一般不超过30ml／kg
序贯补液：48 h均衡补入累积丢失液及维持液体，补液中根据监测情况调整补充相应的离子、含糖液等
●48小时均衡补液法
补液举例：
中度脱水患儿，体重20 kg，按5％脱水计算：
累积丢失量：20× 5％ ×1000=1000 ml
维持量： 20×70ml/kg= 1400ml／d
48 h补液总量：1000+1400+1400=3800ml
每日补液：3800 ÷ 2=1900 ml
每小时补入液体量：1900 ÷ 24=80 ml
第1小时一般输入生理盐水，其后为半张含钾盐水
总液体张力为1／2—2／3张
●小剂量胰岛素的应用
一般在补液后1 h开始应用
最初量为0.05-0.1 u／(kg·h)
应持续至酮症酸中毒纠正，(连续2次尿酮阴性，血pH>7．3，血糖下降至12 mmol／L以下)
停止前半小时皮下注射常规胰岛素0．25 U／(kg·次)
●监测中调整补液
血糖下降速度一般为每小时2-5 mmol／L
当血糖下降至12-17 mmol／L时，加含糖液
使血糖维持在8-12 mmol／L之间
若无高钾的证据，则尽早使用含钾液体(0.3％)
扩容时的钾浓度（0.15%）
最大静脉补钾速度0.5mmol/kg.h 相当于0.03gKcl
●碱性液的使用指征
动脉血气pH<6．9
休克持续不好转
心脏收缩力下降
常用5％NaHCO3，1～2 ml／kg稀释后在l h以上缓慢输入
●防治脑水肿
临床显性脑水肿发生率为0.5%～0.9%，死亡率为21%～24%
高危因素：补液量>4 L／(m2·24 h)，
小年龄
新发患儿
DKA状态持续不缓解
潜在危险因素：
前4 h补液量过大，血糖下降过快
重度DKA
就诊时血尿素氮高
补液的第1小时时内即使用胰岛素
●脑水肿判断
诊断指标：
(1)对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)
(2)去皮层或去大脑强直
(3)颅神经麻痹(特别足颅神经Ⅲ，Ⅳ和Ⅵ)
(4)中枢性呼吸异常
主要指标：
(1)意识状态有改变或意识状态不稳定
(2)与血容最或睡眠状态不相称的持续的心率下降
(3)大小便失禁
●脑水肿判断
次要指标：
(1)呕吐
(2)头痛
(3)嗜睡不易唤醒
(4)舒张压>90 mmHg
(5)年龄<5岁
符合1项诊断指标，2项主要指标或者1项主要加2项次要指标，
诊断脑水肿的敏感性达92％，假阳性只占4％
甘露醇0.25-1.0g／kg，20 min输入，30 min到2h可重复
甘露醇无效且血钠低者可予3％NaCI 5～10 ml／kg，30 min输入
液体输入速度降低1／3
抬高床头
●流程图
高血糖高渗状态
●血浆血糖>33.3mmol/L
●动脉血气PH>7.3； 静脉血气PH>7.25
●HC03- >15 mmol／L
●尿酮阴性或轻度
●血有效渗透压>320 mOsm/kg
血渗透压=2×(K++Na+)mmol／L+ 葡萄糖 mmol／L+BUN mmol／L
校正血钠(mmol／L)=2×[(血糖-5.6)／5.6]mmol／L+实测Na+mmol／L
高血糖高渗状态
●脱水及电解质丢失较DKA更重
●高渗性脱水，脱水易被掩盖
●0.9%Nacl 20ml/kg 快速静点至灌注恢复
●液体治疗持续24-28小时，0.45-0.85%Nacl浓度
●单独液体治疗血糖下降<3mmol/L时，加用小剂量胰岛素
0.025-0.05 IU/kg.h
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