精彩導讀：
作為紅透治療圈的“神藥”PD-1，一直以來都以患者腫瘤組織的PD-L1表達來預判療效。但你想過檢測標準之間可能存在的巨大差異麼？選對正確的檢測機構（試劑盒），有時比正確的治療決策更重要！
PD-1/PD-L1抗體單獨使用，在絕大多數晚期實體瘤中，只有10-30%左右的有效率；言外之意，如果單獨使用免疫治療，一大半病友是無法獲得令人滿意的療效的。
盲目用藥，不僅浪費了金錢，還白白承受了副作用，同時還有可能耽誤病情。因此，尋找合適的分子標誌物，在用藥前就把更可能起效的人群篩選出來，精準用藥，是學術界以及廣大病友最關心的問題。
截止目前PD-L1染色、MSI（dMMR）檢測是唯一的兩項正式被國內外官方機構認可的、可以預測PD-1抗體療效的分子標誌物。
PD-L1染色價格相對低廉，而且直觀上就容易理解，因此是各地推廣的相對而言最好的一個療效預測標誌物。不過，PD-L1染色，聽上去很簡單（不就是送一份標本，去做PD-L1免疫組化染色麼）；然而，這裡面有諸多細節，要是疏忽了，不僅可能影響最後的PD-L1染色結果，而且可能因此干擾了免疫治療的決策。今天，咚咚給大家分享一下PD-L1染色這件事裡面的諸多門道：
1.不同的抗體與試驗平臺
PD-L1免疫組化染色，需要採用PD-L1抗體作為“染料”；目前市場上存在上五花八門的“染料”，有的是經過相關國家藥監部門審核批准，有的是經過大規模臨床試驗檢驗，但更多的是各個醫院、各個實驗室自行研發和組配的未經檢驗的“染料”——時不時出現病友PD-L1染色陰性，盲試PD-1抗體有效；或者明明PD-L1染色強陽性、使用PD-1抗體一點效果也沒有的情況。
雖然，PD-L1陰性的患者，免疫治療的有效率不是0%；PD-L1強陽性的病人，免疫治療的有效率也不是100%，上述結果，理論上也是可以接受的。但是，的確也存在不少病友把標本送到一些商業公司或者基層醫院病理科，進行的是完全不合規範、結果也不靠譜的PD-L1染色。
目前，在各大國際多中心臨床試驗中最常用的PD-L1染色抗體，有4種：Dako公司研發的22C3、28-8，以及Ventana公司研發的SP263和SP142。
PD-1抗體K藥的臨床試驗，御用的染色抗體是Dako 22C3。 目前國內外均已經正式批准，K藥用於晚期PD-L1表達超過1%，尤其是超過50%的非小細胞肺癌一線治療。這裡所指的表達超過1%或者超過50%，嚴格意義上講，必須是用Dako22C3這款PD-L1染色抗體染出來，也是最正規、最標準的。
另一方面，PD-1抗體O藥的臨床試驗，御用的染色抗體是Dako28-8；PD-L1抗體I藥的臨床試驗，御用的染色抗體是SP263；PD-L1抗體T藥的臨床試驗，御用的染色抗體是SP142。
那麼，這四款最大牌的PD-L1染色抗體之間，到底有沒有區別呢？
2017年阿斯利康公司牽頭，找來了500例晚期非小細胞肺癌病友的組織標本，分別利用Dako22C3、Dako28-8以及SP263進行PD-L1染色，結果顯示：這三個染色抗體之間的吻合率超過90%。
與此同理，耶魯大學醫學院的教授收集了90例非小細胞肺癌患者的標本，分別利用Dako22C3、Dako28-8以及SP142這三款不同的抗體進行染色。
結果顯示： Dako22C3和Dako28-8之間的吻合率較好，但SP142這款抗體染色較淺、且陽性率較低——前兩者染色結果顯示：90份標本中PD-L1表達超過1%的病人佔60%以上，表達超過50%的病友也在20%左右；但利用SP142進行染色，PD-L1表達超過1%的病人只有32%，表達超過50%的病友只有6%。下圖展示的是同一個病人的切片，用4種不同的抗體，染出來的結果，明顯著色的程度、陽性細胞的比例大相徑庭：
一句話，不同的染色抗體，染同一個病人的組織標本，有可能結果是不一樣的；病友在選擇做PD-L1染色同時，一定要確定該檢測機構所採用的染色抗體到底是什麼。
2.不同的評分標準：TPS vs CPS
腫瘤組織中，除了癌細胞，還有周圍的間質細胞（如免疫細胞、內皮細胞、纖維細胞等）。因此，一份腫瘤組織標本染完色，著色的細胞既有可能是癌細胞，也有可能是其他細胞。那麼，到底如何評判PD-L1的表達水平呢？
目前，有兩大流派：
- 第一個是TPS流派，僅關心腫瘤組織中的癌細胞，僅計算癌細胞裡被染色的比例，從而劃分PD-L1的陰性、陽性以及出具PD-L1表達的比例；
- 另一個是CPS流派，不僅關心癌細胞，還關心周圍組織裡的免疫細胞，通過綜合評估腫瘤組織裡的癌細胞和免疫細胞被染色的強弱和比例，從而劃分PD-L1的陰陽性。
目前絕大多數臨床試驗，均採納的是TPS流派的觀點；不過T藥臨床試驗多數採納的是CPS流派的觀點。病友在拿到自己的PD-L1染色結果的時候，要善於分析到底是癌細胞還是免疫細胞上的PD-L1表達水平。
3.標本的年代：新鮮組織 vs 陳舊切片
有一個經常被病友提及的問題，那就是目前手頭上能拿到的標本是XX年前取得，還能用麼？從原則上講，標本當然是越新鮮越好；但是，總不能逼迫每一個晚期實體瘤患者，重新做穿刺活檢甚至手術去獲取最新鮮的標本吧。那麼，新鮮的標本和陳舊的標本，到底有多大差異呢？
日本的 Hataji O教授對137份非小細胞肺癌標本進行了PD-L1染色，其中包括28份陳舊的標本（保存時間大於半年）和109份新鮮的標本（保存時間小於半年）。
結果顯示：兩者染色的結果相差很小。不過該研究納入的標本數量較少，且以半年為界區分陳舊和新鮮，該結果還有待進一步確認。
在著名的入組了上千人的Keynote001臨床試驗中，有足夠的標本進行PD-L1染色的病友有1033人。其中455人是陳舊標本，578人是新鮮標本。
結果顯示：陳舊標本中PD-L1表達超過50%的病人佔40%；而新鮮標本中PD-L1表達超過50%的病人佔45%。那些利用新鮮標本染色，結果呈現陽性的病友，接受K藥治療後，死亡風險的下降幅度更大、患者獲益更明顯。
因此，我們還是鼓勵病友儘量提供保存時間較短的新鮮標本進行檢測，一般1-2年內的標本，是絕大多數臨床試驗可以接受的。保存時間更長的陳舊標本，很可能會鼓勵重新取標本。
4.標本的大小：手術標本 vs 穿刺活檢
還有一個經常被提及的問題，那就是是不是必須是手術切下來的大塊組織，才可以送去做PD-L1染色，穿刺活檢的小標本，會不會影響結果？
2018年西雅圖的IzevbayeI教授研究發現，穿刺活檢的小標本將會導致35%的病人PD-L1染色結果被誤判。2019年，加拿大的Melosky B教授比較了手術大標本和細針穿刺的淋巴結小標本，分別進行PD-L1染色，結果提示：兩者吻合率大約在90%左右。
因此，對於做過手術，有手術標本的病友，肯定是手術標本進行染色更靠譜；沒有合格的手術標本的病友，拿穿刺活檢的標本進行染色，也是一個目前看來可以接受的方式。
5.標本的形態：常規標本 vs 體液細胞塊
有一部分病友，不僅沒有手術標本，連合格的穿刺活檢的標本都沒有；那麼，能否抽血進行PD-L1染色呢？這個，毫無疑問肯定是不行的。免疫組化染色必須是在一個固態的玻璃片上進行；取外周血、尿等標本，肯定是行不通的。
不過，近年來，有專家嘗試將胸水、腹水等標本中的癌細胞濃縮富集起來，然後固定在玻璃片上，再進行PD-L1染色。這種退而求其次的方法，是否可行呢？
法國的 Hofman P教授拿30例胸水濃縮而來的細胞塊、40例支氣管鏡刷片的標本進行了PD-L1染色，結果發現80%以上的患者是可以獲得PD-L1染色結果的，而且吻合率還行。因此，實在沒有辦法獲得手術或者穿刺活檢標本的病友；或許可以考慮胸水、腹水細胞塊。 下圖展示了用Dako22C3對穿刺活檢、胸水細胞塊標本進行染色的結果：
參考文獻
1. Agreementbetween Programmed Cell Death Ligand-1 Diagnostic Assays across MultipleProtein Expression Cutoffs in Non-Small Cell Lung Cancer.Clin Cancer Res. 2017 Jul15;23(14):3585-3591.
2. AProspective, Multi-institutional, Pathologist-Based Assessment of 4Immunohistochemistry Assays for PD-L1 Expression in Non-Small Cell Lung Cancer.JAMA Oncol. 2017 Aug 1;3(8):1051-1058
3. Comparableimmunoreactivity rates of PD‐L1in archival and recent specimens from non‐smallcell lung cancer.ThoracCancer. 2018 Nov; 9(11): 1476–1482.
4. Useof archival versus newly collected tumor samples for assessing PD-L1 expressionand overall survival: an updated analysis of KEYNOTE-010 trial.Ann Oncol. 2019 Feb 1;30(2):281-289
5. SmallBiopsies Misclassify up to 35% of PD-L1 Assessments in Advanced Lung Non-SmallCell Lung Carcinomas.ApplImmunohistochem Mol Morphol. 2018 Nov/Dec;26(10):701-708
6. PD-L1testing on the EBUS-FNA cytology specimens of non-small cell lung cancer.Lung Cancer. 2019 Oct;136:1-5. doi:10.1016/j.lungcan.2019.07.033
7. Useof the 22C3 anti-programmed death-ligand 1 antibody to determine programmeddeath-ligand 1 expression in cytology samples obtained from non-small cell lungcancer patients.CancerCytopathol. 2018 Apr;126(4):264-274. doi: 10.1002/cncy.21977. Epub 2018 Feb 7.
閱讀更多 咚咚腫瘤科 的文章
