欄目介紹
《在線心內會診室》欄目是由天津醫科大學總醫院心內科楊清教授團隊與心在線合作推出的疑難複雜病例會診專欄，針對住院患者中涉及多學科會診的疑難複雜病例，提出診斷難點、治療矛盾點，邀請各內科、外科、影像科、檢驗科等相關科室，一起為該疑難病例會診，明確診斷思路和治療方案，旨在提高青年醫師對疑難複雜病例處置的思路建立能力。
1 病例概況
主訴：患者李某，男，73歲，主因“頭脹伴血壓升高20年，控制欠佳半年”入院。
現病史：患者於入院前20年出現頭脹等不適，測血壓升高，在基層醫院不規律降壓治療，血壓控制於150/80 mmHg左右。近半年血壓控制差，血壓高達200/110 mmHg。多次在門診調整降壓藥無顯效，已聯合應用硝苯地平控釋片、厄貝沙坦氫氯噻嗪、比索洛爾等藥物，且在門診發現合併低鉀血癥，最低血鉀僅2.5 mmol/L。自覺間斷乏力，否認夜尿增多、泡沫尿，否認發作性血壓升高、心悸、出汗、臉色蒼白或潮紅等，有夜間打鼾症，偶有勞力性胸痛。體重無顯著變化。為進一步查高血壓原因，尤其是原發性醛固酮增多症可能入院，入院前已調整降壓藥為地爾硫卓和特拉唑嗪。
既往史：陳舊性腦梗塞15年，未遺留嚴重肢體功能障，現藥物治療；糖尿病史11年，冠心病史5年，5年前曾行冠脈支架置入術治療，現仍偶有勞力性胸痛；1年前左下肢動脈閉塞，置入支架治療。其他無特殊。
體格檢查：心率68次/分，血壓180/100 mmHg，雙上肢血壓對稱，肺清，心音有力律齊。雙側頸動脈區、右股動脈區可及雜音。其餘無特殊。
輔助檢查
血電解質：血鉀2.6 mmol/L，血鈉140 mmol/L，血氯100 mmol/L。
肝腎功能、血脂等：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）31 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）19 U/L，血肌酐60 µmol/L，總膽固醇（TC）2.95 mmol/L，總甘油三酯（TG）1.29 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）0.81 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.24 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。
遊離甲功：正常。
超聲心動圖：左房（LA）45 mm，左室（LV）52 mm，左室射血分數（LVEF）63%，右房（RA）38 mm，右室（RV）33 mm，室間隔厚度（IVS）16 mm，左室後壁厚度（LVPWT） 16 mm，左室壁對稱性增厚，肺動脈收縮壓（PASP）36 mmHg。
頸動脈彩超：雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈、鎖骨下動脈起始端、椎動脈中段內中膜增厚伴多發附壁斑塊；左側頸內動脈、左側頸外動脈管腔重度狹窄。
初篩醛固酮/腎素比值（ARR）：血漿醛固酮（ALD）53.9 ng/dl，腎素（PRC）8.3 µIU/ml，血漿醛固酮/腎素濃度比值（ADRR）6.49。
卡託普利確診試驗：抑制前ALD 21.9 ng/dl，PRC 6 µIU/ml，ADRR 3.65；抑制後ALD 35.7 ng/dl，PRC 9.6 µIU/ml，ADRR 3.72。
腎上腺CT：左側腎上腺體部類圓形結節，考慮腺瘤或增生結節。
腎上腺靜脈取血（AVS）結果：左側A/F 7.8，右側A/F 0.3，腎上下腔靜脈A/F 1.0，腎下下腔靜脈A/F 1.8，考慮左側即患側為優勢側。
腎動脈CTA：雙側腎動脈起始處管腔輕度狹窄，腹腔幹起始處管腔重度狹窄，腸繫膜上下動脈起始處管腔輕度狹窄。
2 病例討論
本例患者從高血壓角度分析，是一則典型的需要進一步核實高血壓病因的病例，即進行繼發性高血壓篩查的病例。主要理由如下：難治性高血壓、老年患者近期血壓明顯上升、高血壓合併嚴重低鉀血癥。而且，該患者合併嚴重動脈粥樣硬化性心血管疾病，有腦梗塞史、冠心病史、冠脈支架置入史、下肢動脈閉塞、下肢動脈支架置入史、糖尿病史。查明原因、良好控制血壓對患者預後改善意義重大。該例高血壓病因篩查的主要方向是原發性醛固酮增多症、腎動脈狹窄和腎性高血壓。
患者是典型的高血壓合併低鉀血癥，主要從腎素和醛固酮水平進行鑑別診斷。如為低腎素高醛固酮，應考慮原發性醛固酮增多症；如為高腎素高醛固酮，應考慮繼發性醛固酮增多症，常見原因有重度高血壓、腎動脈狹窄和腎素瘤等；如為低腎素低醛固酮，可為Liddle綜合徵、庫欣綜合徵等。
因此，在鑑別診斷時，應至少考慮原發性醛固酮增多症、庫欣綜合徵、表象性鹽皮質激素過多綜合徵、Liddle綜合徵、先天性腎上腺皮質增生症、繼發性醛固酮增多症（腎素瘤、腎動脈狹窄、原發性高血壓控制欠佳）、甲狀腺功能亢進等，再應用各種針對性檢查除外上述特殊繼發性高血壓，部分原發性高血壓也可表現為高血壓合併低血鉀。
2016年中國原發性醛固酮增多症診斷治療的專家共識提出，原發性醛固酮增多症診療流程見下圖。
原發性醛固酮增多症診斷流程。
從前述的檢查結果看，本例是典型的原發性醛固酮增多症（腺瘤型），按步驟完成了ARR初篩、卡託普利負荷試驗、腎上腺強化CT分型定側、AVS確定功能。這樣的病例指南建議，下一步應行腹腔鏡手術切除腎上腺腺瘤。
從前面兩位內科醫生的角度講，這例患者具有外科手術的適應證，之前心內科也已經請泌尿外科醫生進行過評價。外科意見也是具有適應證，但該患者的合併症比較複雜，希望麻醉科評價外科手術風險。從麻醉學科角度講，這例患者確實是圍術期心腦血管事件高危的病例。主要理由如下：老年患者，合併陳舊性腦梗塞、頸動脈狹窄、冠心病、冠脈支架置入術後、外周血管閉塞、外周血管支架置入術後、糖尿病、高血壓，且需要長期應用抗血小板藥物。因他的外科手術風險高，需權衡利弊，慎重考慮行外科腹腔鏡手術。
我向各位醫生介紹一種治療腎上腺腺瘤的腎上腺射頻消融技術。目前我科已經引進該技術。腎上腺熱消融治療（微波/射頻消融），利用熱原理使腺瘤細胞高溫條件下變性壞死，達到滅活腺瘤的目的。由於創傷微小、效果確切，熱消融治療在惡性腫瘤（肝癌、肺癌）治療中應該廣泛。
因消融範圍精確，最小消融範圍7 mm，能儘量保護正常腺體組織不受損傷，在腺體腫瘤消融方面也應用頗多，如甲狀腺、乳腺、腎上腺腫瘤等。其中，腎上腺腫瘤的微波消融始於1996年，射頻消融始於2000年，具有創傷小、花費低、住院週期短、保護正常腎上腺組織不受破壞的優勢。
心內科孫躍民教授
經多學科討論及與患者充分溝通、知情同意下，我們為該患者選擇了腎上腺腺瘤射頻消融治療。手術由我院介入放射科範勇、付殿勳團隊執行。下面請付殿勳醫生介紹手術經過和隨訪情況。
術前腎上腺增強CT檢查：左側腎上腺腺瘤。
圖1. 紅色箭頭指向左側腎上腺腺瘤。
圖2. 紅色圓圈指示左側腎上腺腺瘤。
腎上腺腺瘤微波消融術中
圖3. 左側腎上腺腺瘤（紅圈）。
圖4. 微波針穿刺到位。
圖5. 腎上腺示意圖。
圖6. 微波針實物。
圖7. 微波消融術中。
腎上腺腺瘤微波消融術後一個月影像複查
術後腎上腺CT增強檢查：左側腎上腺腺瘤完全滅活、無強化（紅色區域）；正常腎上腺外側肢保存，可見強化表現（綠色區域）。
圖8. 左側腎上腺。
圖9. 腎上腺腺瘤無強化（紅色）。
圖10. 腎上腺外側肢保存（綠色）。
表1. 腎上腺腺瘤微波消融術後一個月轉歸對比
檢查結果一目瞭然，該患者經腎上腺腺瘤射頻消融治療後，臨床指標充分緩解，血壓得以控制，血鉀在不使用補鉀藥物和螺內酯情況下恢復正常，血漿醛固酮下降、腎素上升，ARR比值恢復正常。
心內科孫躍民教授總結
天津醫科大學總醫院心內科高血壓病區一直以來與院內多學科之間密切合作，共同發展。依託全院各科強大的綜合實力，不斷開發、引進、轉化疑難高血壓診治新技術，為天津市及全國患者服務。本例患者進行的腎上腺腺瘤射頻消融術，在國內外開展尚少，因此也需要總醫院高血壓團隊不斷摸索總結，尤其是手術的適應證、禁忌證、射頻過程的細節、微創介入過程中的麻醉配合和圍術期血流動力學管理、術後隨訪內容等，目前應逐步建立自己的工作流程。
於雪芳，醫學博士，天津醫科大學總醫院心內科主治醫師，主要研究方向為高血壓和心力衰竭；兼任中國醫師協會高血壓專業委員會第二屆青年委員，天津市醫師協會高血壓專業委員會第二屆委員，天津市心臟學會高血壓和心力衰竭專業委員會委員，天津市心臟學會內分泌與心血管病專業委員會委員，《中國慢性病預防與控制》雜誌編委，國家心血管病中心高血壓學院講師，天津醫科大學講師；發表SCI論文多篇，核心期刊論文多篇。
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