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病
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腎病系列科普一
藥物與腎臟的那些事
人的一生，無論大病小病都離不開藥物。合理用藥可以解除病痛，緩解症狀，提高疾病預後和生活質量。但一些藥物可能引起腎臟損傷，尤其對腎功能不全患者帶來腎功能急劇惡化的危險。因此，腎功能不全患者對用藥非常關心，在日常用藥諮詢中經常會遇到諸如這類問題：
藥物為什麼會引起腎損傷？
容易引起腎損傷的藥物有哪些？
如何避免藥源性腎損傷？？
等等……
下面藥師就大家比較關心的幾個問題給予解釋。
01
大多數藥物是通過腎臟排洩的
我們都知道，腎臟是人類的主要排洩器官，位於脊柱兩側，左右各一個。腎臟的基本結構是腎單位，它由腎小球及腎小管組成。一個腎臟約有一百萬腎單位。流經腎臟的血流量非常大，主要用來排出體內的廢物，調節人體的水及滲透壓平衡，維持電解質濃度和酸鹼平衡，同時還會分泌一些對人體有用的物質。服用的藥物進入血液經過循環系統傳遞到全身各處，大多數最終經過腎小球濾過，以原型或在體內代謝成代謝產物，隨尿液排出體外。
藥物經腎臟排洩過程
02
藥物為什麼會引起腎損傷？
藥物引起腎臟損害的原因常見有以下幾種：
（1）藥物的直接毒性
簡單的說由於藥物在腎臟管道內濃度太高，達到中毒濃度，這時藥物會損傷腎小管，從而引起腎功能損傷。有腎臟直接毒性的藥物如果劑量過大，特別是腎功能不全患者，藥物從腎臟排洩減慢，藥物在體內蓄積，容易發生腎損傷；腎臟比較容易受到藥物損害，這是因為腎臟血流量豐富，大多數藥物要經過腎臟排洩。
另外，還有些藥物只通過腎臟代謝和排洩；腎臟中還含有很多酶，可能會將藥物降解為有毒的代謝產物；腎小管的重吸收作用也會使藥物在腎組織中聚集，從而導致某些藥物在腎臟的濃度遠遠高於血中的濃度。或者一些藥物在腎臟組織中蓄積、沉澱，導致腎臟組織的局部損傷。
（2）免疫複合物
某些藥物作為抗原會引起人體的過敏反應，使機體產生抗體，抗體與抗原（藥物）結合後形成免疫複合物，如沉積在腎臟，將引起腎功能損傷；
（3）尿路結晶
有些藥物及其代謝產物在腎小管中容易析出結晶，引起腎臟損傷。
03
哪些藥物容易造成藥源性腎損傷？
根據目前研究和臨床資料顯示，部分西藥和中藥會通過特定的機制造成腎臟損傷。常見的藥物有：
（1）萬古黴素
主要用於耐藥金黃色葡萄球菌導致的嚴重感染的治療。該藥可直接損傷腎小管上皮細胞造成腎損害，文獻報道萬古黴素腎損害發生率在0-40%之間。腎損傷與萬古黴素血藥濃度過高相關，因此，應在專科醫生和專業藥師的指導下使用，用藥過程中可監測血藥濃度，根據血藥濃度調整萬古黴素劑量，從而預防腎損傷的發生。
（2）氨基糖苷類藥物
如慶大黴素、妥布黴素和阿米卡星等，主要用於革蘭氏陰性桿菌所導致的感染性疾病治療。文獻報道使用氨基糖苷類藥物後約有15-25%表現出不同程度的腎損害。因此，必須使用的患者，也可通過血藥濃度監測避免過高的濃度，並控制用藥療程、及時監測腎功能。
（3）兩性黴素B
用於全身真菌感染的治療。文獻報道大於80%的患者應用兩性黴素B過程中會發生腎功能損害，可表現為多尿、低鉀等。因此，如果的確需要用可選擇使用腎毒性更小的兩性黴素B脂質體，控制用藥劑量和用藥療程。
（4）磺胺類抗菌藥物
可通過過敏反應以及形成結晶等方式導致腎臟損傷。因此，用藥期間應注意多飲水，如果長療程或大劑量使用可以同服碳酸氫鈉，及時監測尿pH、肝腎功能。
（5）解熱鎮痛藥
如布洛芬、保泰松、阿司匹林、對乙酰氨基酚等非甾體解熱鎮痛可能造成腎乳頭壞死和腎間質損害，長期大量服用會出現腎損傷，特別是腎功能不全患者應謹慎使用。因此，對於慢性疼痛、關節炎等需長期服用或反覆用藥的患者，應在醫生和專業藥師指導下用藥。
（6）抗腫瘤藥物
如順鉑、甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶等。可致微血管病性腎損害、類似溶血尿毒綜合徵表現。因此，用藥過程中常需要進行預防用藥（預處理），注意控制用藥劑量，加強監測。
（7）阿昔洛韋
用於單純皰疹和帶狀皰疹病毒感染的治療。用藥時應嚴格按照說明書推薦的適應症及用法用量給藥，避免用量過大、濃度過高、快速滴注。用藥後多喝水，避免藥物沉積，監測尿常規和腎功能變化。
（8）環孢素
用於器官移植和腎病綜合徵患者免疫抑制治療。用藥期間注意加強監測腎功能，定期時監測血藥濃度並根據血藥濃度調整劑量，警惕腎損傷。
（9）造影劑
用於X光或CT檢查，如碘海醇、碘普胺等碘造影劑可能會引起造影劑腎病。因此，用藥前後注意補充足量的水分，監測尿常規和腎功能變化。
（10）中藥
常見易導致腎損害的中藥有雷公藤、草烏、川烏、山慈姑、北豆根、秋水仙、細辛、澤瀉、巴豆、土牛膝、貫眾、蒼耳子、鴉膽子、土三七、馬兜鈴、關木通、廣防己、青木香、斑蝥、全蠍、蜈蚣、水蛭、蟬蛻、硃砂、雄黃等。因為中藥成份複雜，所含的腎毒性成份可能在其它藥物中也含有，因此使用過程中更需謹慎，避免濫用偏方、秘方，以免造成藥物性腎損害。如果必須使用中藥，建議在中醫師或專業中藥師指導下，有針對性的使用。
04
可能造成腎損傷的藥物還能用嗎？
上述藥物引起的腎損傷的風險有些是可以評估的，大多數是可以預防，並能夠通過檢測尿量和腎功能及時發現並糾正的。
通常，相比腎功能正常的患者，腎功能不全患者使用上述藥物時發生腎損傷的風險明顯升高，老年人、藥物劑量大、使用時間長等也增加了藥源性腎損傷的風險。使用有腎損傷風險的藥物時，應經過醫生或藥師評估風險，如確需使用，如用於增強CT檢查必須要使用造影劑，一些嚴重感染或多重耐藥菌感染必須使用抗菌藥物。應加強腎功能監測，有些藥物可通過監測血藥濃度來指導合理使用，使用過程中，還需及時評估病情，及時停用，儘量避免造成腎損害。
05
如何預防藥源性腎損傷
大多數藥物所致的腎臟損傷是可逆的。
因此，要減少或避免藥源性腎損傷的發生，我們在看病時應主動告知醫生既往疾病及目前用藥情況，這對於有腎臟疾病的患者尤為重要。
腎功能不全患者，切忌擅自服用藥物，包括中成藥、中藥。用藥過程中應嚴格按照醫囑用藥，切不可自行加量，如發現尿量減少，尿色明顯改變，水腫等症狀，應及時就診。以便及早發現，及時對症處理或停藥，避免造成腎臟進一步損傷。如果有用藥疑問時，可以諮詢腎內科醫生或專業藥師的用藥意見。
總之，藥物是一把雙刃劍，產生治療作用的同時，也可能會帶來毒副作用，包括藥物引起的腎損傷。當然不是所有的藥物都可造成腎損傷，也不是有可能造成腎損傷的藥物一定會引起腎損傷。因此，我們要理性看待藥物的治療作用和不良反應之間的關係，合理使用藥物，加強腎功能監測，才能有效治療疾病，同時避免腎損傷。
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