本文通過回顧近1年來在國內、外知名腫瘤學會議及頂級腫瘤期刊上公佈和發表的重磅臨床研究，分類盤點了2019年腫瘤基因檢測領域的大事件，以便讀者能夠全面瞭解腫瘤基因檢測的最新進展及未來發展方向。大事件主要包括：單基因（經典靶點、罕見靶點及新興靶點）治療及耐藥機制研究進展；多基因檢測進展（DDR通路、MammaPrint）；免疫檢查點抑制劑治療療效相關生物標誌物的研究進展；液體活檢在腫瘤早篩、預測預後、耐藥監測及腫瘤克隆進化監測等方面的研究進展。
2019年腫瘤基因檢測進展盤點
任小雙，陳亞偉，吳玲玉，呂潤玲，孟凡姍，都瀟，張恆輝*
（臻和（北京）科技有限公司 北京，100191）
近年來，二代測序（next-generation sequencing，NGS）技術在腫瘤領域的應用越來越廣泛。隨著NGS技術的發展，基因檢測已經從最初的單基因突變，發展到目前的多基因檢測，促使靶向藥研發及耐藥機制研究進一步深入。免疫治療是近年來的熱點研究方向，實現精準免疫治療離不開全面而系統的標誌物檢測體系，基於此，NGS檢測相關標誌物顯示出重要的臨床應用價值。另外，基於NGS測序平臺的液體活檢，可實現對患者進行實時動態監測和全程管理。本文就近1年來在主要國內、外腫瘤學會議及頂級腫瘤期刊上公佈和發表的重要臨床研究進行分類盤點，以便讀者全面瞭解腫瘤基因檢測的最新進展及未來發展方向。
1.1.常見突變基因EGFR
EGFR是非小細胞肺癌（NSCLC）中最為重要的驅動基因，中國NSCLC患者中EGFR的突變率約為47.6%1，基於EGFR的靶向藥研究最為成熟。針對EGFR基因的靶向治療是腫瘤基因檢測大範圍應用於臨床的開端，自2009年IPASS研究以來，目前已有一、二、三代多個EGFR-TKI藥物獲批，隨著可選藥物的增多，一線治療模式的選擇成為當前的熱點2。早在2017年6月，FLAURA研究的初步結果就顯示，相比一代EGFR-TKI藥物3，三代EGFR-TKI藥物奧希替尼使初治EGFR敏感突變NSCLC患者的PFS顯著延長(18.9個月vs 10.2個月)。今年9月份ESMO大會公佈該研究獲得了OS的陽性結果，奧希替尼組的OS高達38.6個月，顯著高於對照組的31.8個月，實現了EGFR-TKI單藥一線治療EGFR突變NSCLC患者最長的OS，進一步奠定了奧希替尼在EGFR敏感突變NSCLC患者的一線優選地位。
奧希替尼為EGFR陽性的NSCLC患者帶來顯著獲益的同時，耐藥性的產生成為臨床亟需解決的一大難題。一項法國多中心回顧性研究表明4，通過NGS檢測EGFR突變的NSCLC奧希替尼治療進展時的血漿和組織樣本，發現獲得性EGFR突變所佔比例最高（C797S突變13%，L718Q突變3%）。此外，MET擴增約佔11%，RAS突變佔3%，PIK3CA突變率為3%，HER2擴增2%。其中5例（9%）患者出現組織病理學改變，由NSCLC轉化為小細胞肺癌或其他類型。在T790M突變的NSCLC患者中，68%的患者因T790M突變消失而導致耐藥。由此可見，導致奧希替尼耐藥的因素複雜，對患者進行NGS檢測有助於患者耐藥機制的闡明，監測突變時空動態變化，以便及時優化治療方案。
在眾多耐藥因素中，下游致癌基因KRAS是一個重要的耐藥基因。由於KRAS蛋白的結構無特徵、近乎球形，無明顯結合位點，針對KRAS突變的相關靶向藥物研究進展緩慢。2019年ASCO、ESMO等多個頂級會議上連續報道了AMG 510在治療NSCLC等患者中的臨床試驗結果5，所有可評估療效的NSCLC患者ORR高達48%，10例NSCLC患者DCR高達90%，促使KRAS一度成為2019年業界最受關注的靶點之一。
1.2 罕見突變基因NTRK & ROS1
ROS1融合在NSCLC患者中的發生率約為1%~2%1，NTRK基因融合在所有癌種的總髮生率約為0.21%，在先天性纖維肉瘤、分泌型乳腺癌等癌種中發生率超過90%6。2018年11月美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准拉羅替尼（Larotrectinib，Vitrakvi）為首款針對NTRK基因融合的廣譜抗癌藥而不需考慮腫瘤類型7。2019年美國國家綜合癌症網絡（NCCN）肺癌指南（v3版）中新增了NTRK基因融合檢測，並推薦Larotrectinib作為 NTRK 基因融合陽性轉移性NSCLC 患者的一線治療方案。2019年世界肺癌大會（World Conference on Lung Cancer，WCLC）更新了Larotrectinib治療攜帶NTRK基因融合晚期肺癌患者的結果：ORR 為75%，顱內有效率為67%，中位DOR未達到。2019年8月，FDA批准了針對NTRK基因融合的第二款廣譜抗癌藥、全球第三款廣譜“治癒系”抗癌藥恩曲替尼（Entrectinib，RXDX-101）上市，治療攜帶NTRK基因融合的成年和兒童實體瘤患者，以及ROS1陽性轉移性NSCLC患者。此次獲批是依據STARTRK I期、Ⅱ期臨床試驗和ALKA-372-001 I期研究的數據8。綜合分析結果顯示，Entrectinib治療NTRK基因融合陽性實體瘤ORR達到57.4%，並且橫跨10個不同癌種，其中在ROS1陽性NSCLC患者中，ORR更是高達78%， CR達到5.9%。針對Entrectinib耐藥的問題，2019年AACR大會上報道了二代NTRK靶向藥LOXO-195的臨床數據，29例患者中，10例出現完全或部分響應，9例疾病穩定，並且耐受性好，可能作為初始抗TRK治療進展後NTRK基因融合患者的治療選擇9。
1.3 新突變靶點FGFR
成纖維細胞生長因子受體（fibroblast growth factor receptors，FGFRs）是一類受體酪氨酸激酶，包括FGFR1、2、3、4，FGFR通路的激活與腫瘤細胞的分化增殖、腫瘤血管生成有關，在多個癌種中均可發生變異，突變率約為7.1%10。2019年FDA批准厄達替尼(Erdafitinib，Balversa)作為首個治療攜帶FGFR3/FGFR2突變的鉑類化療後進展的局部晚期或轉移性尿路上皮癌成人患者的靶向藥，依據的是BLC2001（NCT02365597）II期臨床試驗結果11，87名晚期FGFR突變陽性的尿路上皮癌患者中，主要的變異形式是FGFR3點突變，其次是FGFR2、FGFR3的融合，結果顯示，接受Erdafitinib治療後總體有效率為32.2%，其中，64例FGFR3點突變患者ORR達到40.6%，18例FGFR3融合突變患者ORR為11.1%，6例FGFR2融合突變患者ORR為0%，數據同步發表在NEJM。FDA在批准Erdafitinib 上市的同時，批准了Qiagen公司的Therascreen® FGFR RGQ RT-PCR Kit作為首個檢測膀胱癌FGFR基因突變的伴隨診斷試劑盒，用以確定患者是否適合Erdafitinib治療。FGFR被認為是近年來最有潛力的靶點之一，2019年ESMO大會上公佈了另一款FGFR抑制劑Pemigatinib的研究數據，在FGFR2基因融合或重排的膽管癌患者中顯示出了抗腫瘤潛力。
1.4 DNA損傷應答通路基因檢測
同源重組修復缺陷 (homologous recombination deficiency, HRD)評分聯合BRCA1/2突變情況可以預測鉑類藥物和PARP抑制劑的治療反應12-13。2019年7月發表於NEJM雜誌的POLO Ⅲ期臨床試驗結果顯示，攜帶BRCA胚系突變的胰腺癌患者接受奧拉帕利治療，患者的中位PFS延長近一倍，同時降低47%的疾病進展風險，首次證實了生物標誌物驅動的胰腺癌靶向治療是可行的14。目前，相關檢測需求已經普遍擴大到其他DNA損傷修復基因以及HRD狀態 15。除BRCA外，HRD還包含了ATM、ATR、BARD1、PALB2、RAD51C及 RAD51D等一系列基因16。2019年ASCO上公佈的GeparOLA研究，將奧拉帕利的治療人群擴大至包含tBRCA突變及HRD高評分的HER2－乳腺癌患者中，紫杉醇聯合奧拉帕利可為患者帶來更高的病理完全緩解（pCR），尤其是在年輕及HR＋患者中。而在今年10月，FDA批准尼拉帕利（Niraparib，Zejula）用於治療HRD陽性且已接受過至少3種化療方案的晚期卵巢癌、輸卵管癌或原發性腹膜癌患者，將獲益人群從BRCA突變患者（僅20%左右）擴展到HRD陽性患者中（50% 以上），同時FDA還批准Myriad myChoice CDx test作為首個確定HRD狀態的腫瘤基因檢測方法。
1.5 MammaPrint®多基因檢測
2019年4月，唯一經過FDA510(k)批准的證據等級1A的乳腺癌多基因檢測產品MammaPrint®（瑪普潤）在中國上市。獲批FDA主要基於MINDACT臨床試驗結果17，研究顯示在所有高臨床風險乳腺癌患者中，採用MammaPrint®檢測指導化療，將會減少46.2%的化療使用率。繼FDA批准、NCCN指南推薦之後，2019 中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南也新增了MammaPrint®對腫瘤術後復發風險評估的內容。對於ER/PR＋，HER2－，淋巴結陰性或1~3個淋巴結陽性的乳腺癌患者，通過NGS檢測與復發風險相關的70個基因，可準確預測患者5年內的遠端轉移風險。若MammaPrint®判讀為基因低風險的臨床高風險患者，就可避免過度治療及化療帶來的相應毒性。
免疫治療主要包括免疫檢查點抑制劑（ICIs）、嵌合抗原受體T細胞免疫療法(Chimeric Antigen Receptor T-Cell Immunotherapy，CAR-T)和個性化腫瘤疫苗。CAR-T被認為是近年來最具前景的癌症治療方式。經過改造的T細胞可以識別特定的靶抗原，並與細胞內信號共同刺激以增加T細胞反應。通過NGS技術（WGS、WES和RNA-seq ）對T細胞和腫瘤細胞進行檢測，進而發現更多特異性的腫瘤抗原。2019年10月，全球首款 CAR-T 療法 CTL019 （商品名：Kymriah）在中國獲批臨床，為更多非霍奇金淋巴瘤患者帶來了新的治療選擇。目前CAR-T療法在實體瘤領域尚未展示出較好的療效，如何提高CAR-T特異性、安全性和功效還有待研究。
NGS在免疫治療的主要應用領域是ICIs。ICIs主要通過激活T細胞發揮抗腫瘤作用，以 PD-1/PD-L1為代表的免疫治療已在多個癌種中展現出了巨大的治療潛力。目前全球已上市的PD-1/PD-L1藥物共計9個，覆蓋16個癌種。目前約有2900多個PD-1/PD-L1單藥或聯合其他藥物的臨床試驗正在進行中，計劃招募超50萬名患者18。2019年是免疫治療迅猛發展的一年，包括小細胞肺癌、三陰性乳腺癌在內的16種適應證獲批（圖1），其中多個適應證的獲批都是基於生物標誌物來篩選獲益人群。可見，基因檢測在探索免疫治療相關的生物標誌物方面具有重要的臨床應用價值。
圖1 2019年獲批免疫治療藥物及適應證
據報道，影響ICIs療效的因素可分為兩類19：一類是與激活T細胞相關的腫瘤基因組特徵，包括激活T細胞的新生抗原、產生新生抗原的體細胞突變、決定抗原提呈的HLA（人類白細胞抗原）、識別新生抗原的TCR（T細胞抗原受體）等；另一類是與腫瘤相互作用的免疫微環境，包括腫瘤中PD-L1表達、T細胞浸潤以及其它免疫細胞等。目前在眾多的ICIs療效相關標誌物中，對PD-L1、dMMR/MSI-H以及TMB的研究較為廣泛，已寫入指南，下面主要介紹這幾個生物標誌物的最新進展。
2.1 PD-L1
2015年10月，帕博利珠單抗（Pembrolizumab）獲批治療晚期NSCLC， PD-L1的表達水平首次作為伴隨診斷標誌物。目前，PD-L1 表達水平已成為臨床研究和驗證最廣泛、認可度最高的伴隨診斷標誌物。2019年ASCO年會公佈的IMpassion130研究OS中期數據顯示20，PD-L1陽性（≥1%）乳腺癌患者中，阿特珠單抗（Atezolizumab ）聯合化療組中位OS達到25個月 ，顯著高於對照組的18個月，且安全性可控。基於該研究結果，2019年乳腺癌NCCN指南（v1版）推薦該方案作為PD-L1陽性轉移性三陰性乳腺癌患者的一線治療。今年ESMO大會公佈的IMpower110試驗結果顯示21，針對PD-L1高表達的IV期肺癌患者，Atezolizumab單藥治療的效果明顯優於化療，患者的OS顯著延長（20個月vs 13個月）。既往研究中，Pembrolizumab相比化療在經治（KEYNOTE-010研究）和未經治療（KEYNOTE-042研究）PD-L1 腫瘤細胞陽性比例分數（TPS）≥1%患者中均顯示出了OS獲益22-23。但CheckMate-227 III期研究卻顯示PD-L1在免疫聯合治療中無預測作用，總人群中無論PD-L1表達如何，相比化療，伊匹單抗（Ipilimumab）聯合納武單抗（Nivolumab）患者的OS均得到改善24。
除在免疫單藥或聯合治療中的預測作用存在爭議之外，如何準確檢測PD-L1的表達水平也面臨一些問題。PD-L1可在微環境內的腫瘤細胞、淋巴細胞、巨噬細胞等多種細胞類型表達，其表達水平受時間、解剖部位、既往治療等因素的影響，不同檢測抗體、檢測平臺和判讀標準都可能影響結果的真實性。在PD-L1抗體選擇方面，中國國家藥品監督管理局（NMPA）在今年8月批准了首個伴隨診斷和補充診斷PD-L1檢測試劑盒（PD-L1 IHC 22C3 pharmDx）上市，輔助篩選可能從Pembrolizumab治療中獲益的NSCLC患者，另外兩個克隆號為SP263和SP142的抗體試劑也已在我國提交上市申請。IMpassion130研究分析了SP142、SP263 和22C3等抗體的一致性以及臨床預測價值20，結果顯示，22C3和SP263可以識別更多的PD-L1陽性患者，僅22C3＋/SP142＋和SP263＋/SP142＋人群能從Atezolizumab聯合白蛋白紫杉醇的治療中獲益。也就是說只有SP142可鑑別出能從Atezolizumab治療獲益的三陰性乳腺癌患者。在PD-L1判讀標準方面，不同癌種中PD-L1的判讀方法不盡相同。依據Keynote-181和Keynote-180研究結果25，伊匹單抗（Ipilimumab）+納武單抗（Nivolumab）相比化療改善了患者的OS。PD-L1陽性（CPS≥10）的食管癌患者中，Pembrolizumab組患者的OS為10.3個月，而化療組為6.7個月，達到了主要終點。而KEYNOTE-100Ⅱ期研究結果也證實了PD-L1 CPS的預測價值26，研究結果發表於7月的Annals of Oncology。為保證PD-L1結果的準確性，還需要對現有的檢測方法和平臺規範化和統一化。
2.2 TMB /bTMB
腫瘤突變負荷（tumor mutation burden，TMB）是指外顯子區域每Mb鹼基發生體細胞非同義突變的數目，TMB高的腫瘤可能產生更多能被T細胞識別的新抗原。從2014年首次發現TMB與免疫治療效果的關係，到2018年TMB被寫入非小細胞肺癌NCCN指南，其間多個研究顯示27，高TMB和接受免疫治療患者的 OS、PFS及ORR 相關，且TMB的預後作用與腫瘤類型和TMB檢測方法無關。2019年ESMO 大會報道的KEYNOTE-407（鱗狀NSCLC）與KEYNOTE-021（非鱗狀NSCLC）兩項研究結果卻顯示Pembrolizumab的療效與組織tTMB沒有顯著相關性28。同時，ESMO大會報道的KEYNOTE-010以及KEYNOTE-042兩項研究的分析結果卻均提示組織tTMB高的患者，Pembrolizumab組在OS和PFS上有一定程度的獲益，但無法預測Pembrolizumab聯合化療療效29。
目前，tTMB可能還不是一個完美的預測ICIs療效的生物標誌物。對於組織樣本無法獲取的患者，基於外周血的bTMB檢測可能作為一個很好的補充。對bTMB的正式研究是從B-F1RST前瞻性研究開始的30。2019年AACR大會上，王潔等31報道了基於NGS Panel檢測，首次從理論模型的建立、技術驗證和臨床驗證三個維度，證實了bTMB對ICIs的療效（PFS、OS）預測價值。MYSTIC研究再次證明了bTMB作為免疫治療獲益的預測標誌物的潛力，其探索性分析結果顯示，德瓦魯單抗(Durvalumab)±曲美木單抗（Tremelimumab）治療與鉑類化療相比，bTMB≥20 Mut/Mb和患者的OS、PFS改善相關32。
TMB是目前臨床研究較為廣泛的生物標誌物，但其臨床應用還受到諸多限制。2019年非小細胞肺癌NCCN指南（v3版）中推薦了TMB的檢測，指南同時指出TMB可能有效，但檢測標準缺乏共識，如何準確衡量TMB還有待研究。2019年10月，中國食品藥品檢定研究院公示了關於TMB註冊檢驗用體外診斷試劑國家標準品和參考品說明書，為 TMB 檢測性能評價提供了合適的參考品要求，包括突變位點檢測準確性、TMB 檢測一致性及全外顯子組測序（WES） 一致性評價等，再次掀起了TMB檢測的熱潮。2019年11月，FDA批准了首個基於WES的臨床檢測產品—NantHealth公司的Omics Core，可檢測腫瘤組織中的TMB和468個腫瘤相關基因的體細胞突變。但早在2017年就有研究證實，大Panel與 WES分析得到的TMB 有高度的相關性33。由於作為金標準的WES測序成本較高、週期長等原因，NGS大Panel可能仍是目前檢測TMB的主流方法。
2.3 MSI/bMSI
DNA出現錯配修復缺陷（dMMR）時，微衛星（一類短片段、多次重複的DNA序列）出現的複製錯誤得不到糾正並不斷累積，使微衛星序列長度或鹼基組成發生改變，稱做微衛星不穩定性 （MSI）。2017年5月，FDA批准了Pembrolizumab治療MSI-H/dMMR實體瘤患者，成為首款不依據腫瘤組織學來源，而依據生物標記物的抗腫瘤治療方式，開啟了腫瘤“異病同治”的新時代。截至目前，NCCN指南推薦對包括胃食管癌、宮頸癌、結直腸癌等在內的9種以上惡性腫瘤進行MSI 檢測34。需要注意的是，MSI-H/dMMR的發生率並不高，在發生率較高的結直腸癌患者中這一比例僅佔10%左右，獲益人群有限。如何在MSS腫瘤免疫治療上尋求突破，以及進一步提高MSI-H/dMMR腫瘤免疫治療療效，是今年CSCO等大會上專家討論的重點。
2019 年ESMO共識一致推薦通過NGS、免疫組化（IHC）、PCR方法評估MSI，其中NGS的推薦等級為非常強，而其他兩種方法的等級都為強。最新版MSI檢測中國專家共識指出，基於ctDNA的MSI-NGS算法已嶄露頭角，為腫瘤組織取樣困難或不足的晚期實體瘤MSI檢測提供新選擇。2019年8月，Clinical Cancer Research發表了bMSI vs 組織MSI一致性驗證隊列（n=1145）的數據35：基於血漿細胞遊離DNA的bMSI檢測與基於組織的 MSI狀態檢測高度一致，一致率達到98.4%。其中，16例確診為bMSI-H的晚期胃癌患者對免疫治療響應，ORR達到63%，其中3例CR，7例PR，並持續臨床獲益，類似於通過組織活檢確定為MSI-H的患者結果。但bMSI檢測技術還未發展成熟，缺乏大量臨床數據的驗證，在當前可能還不會作為常規推薦，僅作為組織缺乏時明確MSI狀態的一種替代手段。
2.4 mIHC/IF及多種生物標誌物聯合策略具有更高的預測準確性
目前發現了多個潛在的標誌物可能和免疫治療療效和預後相關（表1），如何選擇合適的生物標誌物或組合是一個難點。2019年7月發表在JAMA Oncology上的一篇綜述比較了PD-L1 IHC、TMB、基因表達譜（GEP）和多重熒光免疫組化/免疫熒光（mIHC/IF）預測抗PD-1/PD-L1治療反應的準確性36。通過回顧性分析2013~2018年免疫檢查點抑制劑相關研究中使用PD-L1 IHC、TMB、GEP和mIHC/IF檢測的超10個癌種類型、8000多例樣本的現有數據，對單個或多個標誌物用sROC曲線對ICIs療效進行預測效能評估，結果發現mIHC/IF具有最高的預測價值，AUC為0.79，而TMB、GEP的AUC與PD-L1 IHC沒有顯著不同。與單用PD-L1 IHC、TMB或GEP相比，mIHC/IF和多模式生物標記物聯合策略提高了預測性能。未來還需要更大樣本研究來驗證以上結果，以及進一步確定哪種生物標誌物組合預測性能最好。
2.5 探索新的免疫治療靶點至關重要
以PD-1/PD-L1為靶點的免疫治療正在改寫著目前的腫瘤臨床治療策略，但有效率一般在25%左右，探索新的治療靶點是目前免疫治療的一大研究方向。2019年3月，陳列平團隊在頂級期刊Nature Medicine刊文37，闡明瞭一個全新的免疫抑制分子Siglec-15。Siglec-15可在多種腫瘤表面表達，通過抑制其表達，可使患者體內的腫瘤微環境迴歸正常化，進而發揮免疫療效殺傷腫瘤。同年在第34屆免疫療法學會年會（SITC 2019）上，公佈了Siglec-15抗體NC318的I期臨床數據：13例對PD-1無效或耐藥的NSCLC患者接受NC318治療後，1例CR，1例PR，3例SD，疾病穩定時間長達16周，且耐受性良好。其他的一些免疫檢查點抑制劑Tim3、LAG3、CD73等多處於臨床前研究階段，有待進一步探索。
３ 液體活檢
液體活檢最早在1974年由Sorrells等提出，主要是通過體外無創的方式獲取腫瘤的相關信息。相比傳統的腫瘤組織活檢，液體活檢具有無創、可同時檢測多個腫瘤等優勢。近年來，除了基於液體活檢的bTMB和bMSI用以預測ICIs療效外，液體活檢從腫瘤早期的篩查診斷、預後監測、微小殘留病灶監測到晚期的復發耐藥監測等的整個診療過程進行個體化指導38-40（圖2）。腫瘤早篩是液體活檢的熱點研究方向，自2016年首個腫瘤篩查的液體活檢產品獲批之後，今年LAM肝癌早篩液體活檢技術和Grail 的多癌種早期檢測產品獲FDA突破性醫療器械認定。Grail的多癌種早篩技術（基於ctDNA甲基化+機器學習算法）可檢測和定位20多種癌症類型，且具有較高的準確性和特異性，該多中心結果在今年ESMO大會以口頭報告的形式對外公佈41。目前，液體活檢的主要手段仍主要聚焦於循環腫瘤DNA(ctDNA)、循環腫瘤細胞（CTC）、外泌體（exosome）等，其中基於ctDNA的液體活檢應用較為廣泛。
圖2 液體活檢臨床應用價值
3.1 基於ctDNA、CTC的液體活檢進入臨床指南
循環遊離DNA(cfDNA)最早是在1940年發現的，來源於腫瘤細胞和正常細胞。而ctDNA作為cfDNA的一部分，近年來在指導個體化腫瘤治療上應用廣泛。一項前瞻性、多中心、非劣效性研究（NILE）共檢測了282例初治晚期NSCLC患者預處理的cfDNA樣本和組織樣本，頭對頭比較了Guardant360液體活檢與組織活檢檢測預定8種生物標誌物突變的效能42。結果顯示液體活檢在檢測指南推薦的生物標誌物、腫瘤突變方面與組織活檢效果相當，且檢測速度更快（9天vs 15天），提示對初治晚期NSCLC患者優先進行液體活檢是可行的。原發性肺癌診療指南2019版推薦ctDNA作為腫瘤組織無法獲取或不足以進行驅動基因檢測時的優先選擇，隨後在2019年非小細胞肺癌NCCN指南（v3版）中又推薦EGFR-TKIs治療耐藥檢測T790M突變時優先使用血漿進行檢測，若檢測結果為陰性，再使用腫瘤組織進行檢測，這也標誌著ctDNA指導的液體活檢已獲權威指南認可。
CTC從20世紀90年代開始走進人們視野。今年4月份，2019 CSCO乳腺癌診療指南正式將CTC寫入中國臨床指南，在這之前，CTC曾多次進入AJCC（美國癌種聯合委員會）指南、NCCN乳腺癌指南分期系統。研究表明CTC的數量在乳腺癌等多個癌種預後監測方面具有重要意義43-44， 但應用於伴隨診斷還缺乏循證醫學證據。在外周血中十分稀少、對檢測技術要求過高等在一定程度上限制了CTC的臨床應用。
3.2 腦脊液活檢助力膠質瘤精準治療
既往研究表明，腦脊液(CSF)可檢測出原發腦腫瘤和腦轉移瘤45。但腦脊液檢測是否能真實地反應膠質瘤發生發展中基因組的克隆進化還不清楚。此外，膠質瘤患者組織活檢風險大，血腦屏障的存在導致患者血液中很難檢出相應的cfDNA。2019年1月，來自MSKCC的研究團隊在Nature上報告了基於CSF的液體活檢方法46。研究發現通過腦脊液ctDNA活檢可跟蹤膠質瘤的演變，同時具有較強的靈敏性和準確性。85例患者中，42例患者的CSF中檢測到和腫瘤大小、進展和不良預後相關的腫瘤來源的DNA。CSF ctDNA中包含的遺傳變異與腫瘤組織中檢測到的非常相近，包括腫瘤進化中1p/19q聯合缺失、IDH1等特徵性基因變異。此外，同時採集的血漿樣本中80%左右未能檢測到相關突變，即使檢測到，突變頻率也低於腦脊液活檢結果。這也說明了膠質瘤患者CSF中的腫瘤DNA積蓄量高於血漿，通過CSF檢測ctDNA的方式可能比血漿活檢更靈敏。 因此，通過腦脊液活檢跟蹤膠質瘤的演變，對於精準治療膠質瘤具有重要意義。
４ 總結與展望
2019年是腫瘤精準治療“全面開花”的一年。隨著經典靶向藥物研究的不斷深入和新靶向藥物的不斷出現，更需要我們從整體上了解患者的基因變異特徵和耐藥機制。同時，多維度評估腫瘤基因組特徵和腫瘤免疫微環境對實現精準免疫治療具有十分重要的意義。這些無不推動著NGS檢測成為常態。另外，基於CTC、ctDNA等的液體活檢技術已廣泛應用於腫瘤早篩、療效和預後監測以及分子分型等各個方面，輔助臨床及時更改治療方案，避免過度治療。相信隨著NGS技術的不斷髮展和腫瘤研究的逐步深入，以及NGS指導下的多治療手段聯合，腫瘤個體化治療將真正得以實現。
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