在我們臨床工作中，不時會碰到一些患者，因為胃腸不適在家中自行服用一些抗菌藥，結果是胃腸道症狀未改善，反而又出現了頻繁腹瀉；一些年老體弱的患者在經歷一段時間的住院治療後，原本沒有胃腸道疾病也出現難以控制的腹瀉。對這些患者通過相應的檢查，最終診斷為腸道艱難梭菌感染。艱難梭菌是何方神聖，如何引起腸道感染、導致腹瀉？
1艱難梭菌的來龍去脈
艱難梭菌於1935年首次被Hall和O'Tolle發現，但直到1977年證實艱難梭菌與臨床上長期使用某些抗菌藥物引起的偽膜性結腸炎有關才備受關注。艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧菌，廣泛存在於自然界，如腐植泥土、禽類糞便中，其芽孢對多種抗菌藥及消毒劑有很強抵抗力，可在外界存活數週甚至數月。艱難梭菌屬於條件致病菌，是腸道內的正常菌群，約佔細菌總數的3%，腸道其他益生菌可抑制其過度繁殖，並降解其產生的毒素，故此在正常情況下，艱難梭菌不具有致病性。近年來，因為臨床上抗菌藥物的濫用、以及一些免疫抑制劑或化療藥物的應用，腸道菌群失調的現象增多，致使艱難梭菌成為頑固性腹瀉的重要原因。目前歐美很多國家已經把艱難梭菌列為法定傳染病必報的監測病原體。
2艱難梭菌如何引起腹瀉？
發生艱難梭菌感染的主要危險因素是廣譜抗菌藥物的大量使用，抗菌藥物的應用使腸道菌群失調，失去了對艱難梭菌的控制，致使艱難梭菌無度繁殖。大多數抗菌藥物與艱難梭菌腹瀉都可能有關，以阿莫西林、氟喹諾酮、第三代頭孢菌素和克林黴素最為常見，但氨基甙類抗生素和氨曲南不增加難辨梭菌感染的風險，原因不明。艱難梭菌腹瀉的發生需下列條件：（1）艱難梭菌的定殖，（2）使用過抗菌藥物，（3）艱難梭菌毒素的產生。艱難梭菌可產生6種毒素，包括毒素A(tcdA)、毒素B(tcdB)、毒素C(tcdC)、毒素R(tcdR)、毒素E(tcdE)和二元毒素(CDT)，主要毒素是毒素A（腸毒素，308KD）和毒素B（細胞毒素，270kd).
3怎樣明確腹瀉是艱難梭菌感染所致？
艱難梭菌腹瀉常發生於抗菌治療中或停藥後1-2周內，最遲發生在抗菌治療的第10周。其風險因素或高危人群是：較長時間使用廣譜抗菌藥物；高齡；有糖尿病、肝硬化、腎功能衰竭等嚴重基礎疾病；使用免疫抑制劑或免疫功能低下者；有胃腸手術、長期鼻飼、或慢性腸道疾病 ( 尤其是潰瘍性結腸炎) ；以及長期使用奧美拉唑等質子泵抑制劑等。當存在上
述風險因素的患者出現每日3次以上的水樣便或不成形稀便（便中甚或有膜狀物）、同時並有發熱、腹痛和食慾下降時，應考慮到艱難梭菌感染的可能，進行相應的實驗室檢查。
實驗室檢查項目包括艱難梭菌的厭氧培養、細胞毒性試驗、菌體及毒素抗原檢測、毒素基因擴增檢測等，其中毒素檢測和培養細胞的毒素中和實驗是目前實驗室檢測艱難梭菌的金標準。臨床診斷標準: 患者出現中至重度腹瀉或腸梗阻，並滿足以下任一條件: ( 1) 糞便檢測 CD 毒素或產毒素 CD 結果陽性; ( 2) 內鏡下或組織病理檢查顯示偽膜性腸炎。
4如何預防和應對艱難梭菌腹瀉？
預防艱難梭菌腹瀉的關鍵是做到合理應用抗菌藥物，避免腸道菌群失調。抗菌藥物的應用必須遵守國家衛生部門的規定，嚴格掌握適應證和使用方法，包括療程和劑量。個人應注意手衛生和飲食衛生，避免交叉感染，阻斷消化道傳播。
一旦發生艱難梭菌腹瀉，應及時停用相關抗菌藥物及抗腸蠕動藥物（如山莨菪鹼、阿托品等），補充液體，糾正電解質紊亂，腸道隔離。針對病原治療，我國專家共識建議，對輕中度感染者給予甲硝唑 500 mg ( 口服或鼻飼) ，每 8小時一次；對重症感）者給予萬古黴素125 mg 溶液 ( 口服或鼻飼) ，每 6小時一次。對重症感染伴併發症者，需外科、感染內科醫生會診評估； 給予萬古黴素 500 mg，每 6小時一次，並聯合應用甲硝唑 500 mg (鼻飼) ，每 8小時一次；患者一旦病情穩定，萬古黴素減量至 125 mg，每 6小時一次，同時停用甲硝唑；口服給藥受限或完全性腸梗阻的患者，可予保留灌腸，萬古黴素 500 mg每 6小時 一次，聯合甲硝唑500 mg，靜脈輸注，每 8小時一次。外科治療方案中建議，所有重症艱難梭菌感染患者都應進行腹部 CT 檢查，明確是否存在中毒性巨結腸或全結腸炎，以便掌握手術時機，採取恰當的手術方式。
參考文獻
[1]. 中國醫師協會檢驗醫師分會感染性疾病檢驗醫學專家委員會.中國成人艱難梭菌感染診斷和治療專家共識，協和醫學雜誌，2017，8 （2-3 ）：131-136.
[2]. 陳熔，呂曉菊.艱難梭菌毒素的研究進展,中國抗生素雜誌2016;41(4):316-318.
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