第八单元 神经系统疾病
细目 癫 痫
考点★中医辨证论治
细目短暂性脑缺血发作
考点★诊断
1.绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，其诊断主要依靠病史。有典型临床表现而又能排除其他疾病时，诊断即可确立。
2.美国国立神经疾病与卒中研究所脑血管病分类（第3版）中提出：TIA的临床表现最常见的是运动障碍，对只出现肢体一部分或一侧面部感觉障碍、视觉丧失或失语发作病例，诊断TIA必须慎重；有些症状如麻木、头晕很常见，但不一定表明是TIA，并明确提出：
（1）不属于TIA特征的症状 ①不伴后循环（椎-基底动脉系）障碍其他体征的意识丧失；②强直性和/或阵挛性痉挛；③躯体多处持续、进展性症状；④闪光暗点。
（2）不考虑为TIA的症状 ①进展性感觉障碍；②单纯性眩晕；③单纯性头晕眼花；④单纯性吞咽障碍；⑤单纯的构音障碍，或单纯的复视；⑥大小便失禁；⑦伴有意识障碍的视觉丧失；⑧伴有头痛的局灶症状；⑨单纯的精神错乱或单纯的遗忘症；⑩单纯的猝倒发作。
考点★中医辨证论治
细目脑血栓形成
考点★诊断
1.起病较急，多于安静状态下发病。
2.多见于有动脉硬化、高血压病、糖尿病及心脏病病史的中老年人。
3.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统体征和症状。
4.头颅CT、MRI发现梗死灶，或排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病等。
考点★中医辨证论治
细目脑栓塞
1.大面积脑栓塞，以及小脑梗死可发生严重的脑水肿，或继发脑疝，应积极进行脱水、降颅压治疗，若颅内高压难以控制或有脑疝形成，需进行大颅瓣切除减压。
2.大脑中动脉主干栓塞者，若在发病的3~6小时时间窗内，可争取溶栓治疗（参见脑血栓形成），也可立即施行栓子摘除术。气栓应采取头低位、左侧卧位。感染性栓塞需选用有效足量的抗生素抗感染治疗。
3.防止栓塞复发，房颤病人尽可能恢复正常心律，如不能则应采取预防性抗凝治疗以预防形成新的血栓再栓塞，防止栓塞的部位继发性血栓扩散，促使血栓溶解。
细目腔隙性梗死
考点★西医病因
主要与高血压、动脉粥样硬化、血液动力学异常与血液成分异常、各种类型小栓子等因素有关。
考点★临床表现
1.本病多发生于40~60岁及以上中老年人，男性多于女性，常有多年高血压史。
2.发病常较突然，多为急性发病，部分为渐进性或亚急性起病，多在白天活动中发病；20％以下表现为TIA样起病。
3.临床表现多样，其特点是症状较轻、体征单一，多可完全恢复，预后较好，但可反复发作，无头痛和意识障碍等全脑症状。各例的临床表现主要取决于腔隙的独特位置，由此可归纳为21种临床综合征
细目脑出血
考点★诊断
典型脑出血的诊断：
1.50岁以上，多有高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发病迅速。
2.早期有意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，并有脑膜刺激征及偏瘫、失语等局灶症状。
3.头颅CT示高密度阴影。
考点★临床表现
1.病史与发病 脑血管畸形破裂多发生在青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则多发于青年以后，老年以动脉硬化而致出血者为多。绝大多数病例为突然起病，可有用力、情绪激动等诱因。
2.症状体征 起病时最常见的症状是突然剧烈头痛 、恶心、呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短暂意识不清甚至昏迷。体征方面最主要的是脑膜刺激征，颅神经中以一侧动眼神经麻痹最常见。
3.临床分级 一般采用Hunt和Hess分级法对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级，以选择手术时机和判断预后。
4.常见并发症 包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。
考点★诊断
诊断依据：突然剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性即高度提示本病，如眼底检查发现玻璃体膜下出血，脑脊液检查呈均匀血性，压力增高，则可临床确诊。
CT检查证实临床诊断，进一步明确SAH的原因。
细目血管性痴呆（助理不涉及）
考点★临床表现
1.起病 多数起病突然，亲属一般能说出病人患病具体时间，病情加重常常与反复患脑血管病有关。
2.认知功能下降 多为局限性皮质性认知功能障碍，如失语、失用、失认和空间定位障碍，记忆力、计算力减退。
3.性格改变和情感障碍 患者主动性减少，可有表情淡漠、焦虑、穿错衣裤等。常呈阶段性进展。
4.其他 常见行为障碍、具有神经功能缺损症状和体征。
考点★诊断
（一）诊断
诊断分很可能为VD和可能为VD两种，确诊有赖于病理组织学检查。
1.临床很可能为VD
（1）痴呆符合DSM-I-R的诊断标准，主要表现为认识功能明显下降以及2个以上认识功能障碍，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。
（2）临床检查有局灶性神经系统症状和体征，符合CT、MRI相应病灶，可有或无卒中史。
（3）痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后3个月，并持续6个月以上；或认识功能障碍突然加重，或波动，或呈阶梯样逐渐发展。
2.支持VD诊断
（1）认知功能损害不均匀性。
（2）人格相对完善。
（3）病程波动，多次脑卒中史。
（4）可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征。
（5）存在脑血管病的危险因素。
考点★中医辨证论治
细目 Alzheimer病（助理不涉及）
考点★诊断
依据美国NINCDS-ADRDA标准，很可能是AD的标准为：
1.临床检查确认痴呆，神经心理测试支持。
2.有2个或2个以上认识功能障碍。
3.进行性加重的记忆和其他智能障碍。
4.无意识障碍，可伴有精神和行为改变。
5.发病多在60岁以上。
6.排除其他导致进行性记忆和认识功能障碍的疾病。
细目帕金森病（助理不涉及）
考点★临床表现
（1）震颤 典型表现是
静止性震颤，常为首发症状，多由一侧上肢远端开始，拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”（pill-rolling）动作，安静或休息时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张时加剧，入睡后消失。（2）肌强直。
（3）运动迟缓。
（4）姿势步态异常。
考点★诊断
1.中老年发病，缓慢进行性病程。
2.四项主征（静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常）中至少具备两项，前两项至少具备其中之一；症状不对称。
4.患者无眼外肌麻痹、小脑体征、直立性低血压、锥体系损害和肌萎缩等。
PD临床诊断与死后病理证实符合率为75％~80％。
考点★中医辨证论治
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