► 冯力民（首都医科大学附属北京天坛医院妇产科）
子宫腺肌病（AM）是育龄女性的常见疾病，其特点为痛经、异常出血和不孕，严重影响患者的正常生活。AM的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、期待治疗及辅助生育治疗，宫腔镜检查可作为AM辅助诊断的一种手段。
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AM概述
AM在育龄女性中的患病率高达70%，由于各种原因子宫切除术后病理确诊AM的比例在20%~30%。AM的主要症状为痛经、异常出血和不孕。
AM的辅助诊断包括B超、磁共振成像（MRI ， 辅助诊断价值最高）、子宫腔造影、内窥镜检查（宫腔镜、腹腔镜）、血清糖类抗原125水平等。该病的诊断金标准可定义为肌层内有呈岛状分布的子宫内膜腺体与间质，常处于增生期， 但局部区域可有分泌改变。宫腔镜下显示，子宫肌层内可见散在的内膜岛。
AM的临床特点为：（1）子宫肌层肥厚致子宫增大；（2）病灶常与子宫内膜基底层相连；（3）妇科检查时与子宫肌瘤不易区分（子宫肌瘤的发病率为46%~50%）； （4）局限性病灶使局部肌层肥厚， 在子宫肌壁间形成结节（子宫腺肌瘤），似子宫肌瘤；（5）随卵巢激素变化，病灶周期性脱落，出血（囊性子宫腺肌病）和痛经；（6） 其中有0.7%~1.0%的低恶变率。
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AM的宫腔镜检查
1.宫腔镜检查
采用宫腔镜对AM患者进行检查，可见子宫腔增大、异常腺体开口、紫蓝色斑点、喇叭花样结构， 但这些特点又仅限于AM病变紧邻子宫内膜表面者。
宫腔镜是辅助诊断AM的主要手段，可直视宫腔内部并能在直视条件下进行活检。由于宫腔镜的视野只局限于子宫内膜表面，因此不能作为AM的确诊手段。在宫腔镜诊断下，可见清晰的增生血管、外表深蓝或巧克力色囊性出血灶及宫腔内病灶纤维囊性改变（3~5次宫内出血后出现）。
所以，宫腔镜诊断内膜血管异常分布，特有的表现为平均内膜表面积增加、内膜总表面积增加、毛细血管数量增加。由于宫腔镜活检标本对A M 的诊断没有统一标准，在宫腔镜检查中及标本上见到以下三种现象则有极大可能为A M ， 但不能直接诊断： （1）不规则的黏膜下肌层（螺旋或纤维状）；（2）肉眼可见正常肌层结构扭曲；（3）肌壁间可见腺肌瘤。
2.经宫颈子宫内膜电切术与子宫腺肌病
笔者曾于1 9 9 8 年发表文章指出， 经宫颈子宫内膜电切术（TCRE）与AM存在一定联系， 宫腔镜术中发现灌流液和组织汽化气体渗入肌壁形成特殊影像可以作为AM的辅助诊断，来指导术后处理。TCRE术中子宫肌层内会出现云雾状强回声，该方法敏感性为6 3 . 6 %，特异性为100%。
3.宫腔镜下子宫壁活检
宫腔镜下采用子宫壁活检用来诊断AM时，主要是切除在子宫肌壁上约2 cm长、3~5 cm深的肌条，经组织病理学检查后66%的患者能够被诊断AM，同时判断其侵及深度，并且侵入深度与术后效果相关：若＜2.5 cm （浅表腺肌病），则TCRE术后效果好；若＞2.5 cm（深部腺肌病），则术后需要再次行TCRE，甚至还需切除子宫。
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AM的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、期待治疗及辅助生育治疗，须依据患者的症状、年龄、生育要求进行治疗。遵循的治疗原则为对症止痛、根治切除，促性腺激素释放激素激动剂（GnRh-a） 可用于缓解症状。
A M 药物治疗可选用甾体类药物的宫腔内用药， 常见药物有含达那唑节育器（Danazol 175 mg），其能有效治疗经量减少和减轻痛经；还可以放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），其对痛经及月经过多均有效。
（ 1 ） L N G - I U S 治疗LNG-IUS为纵臂释放药物， 两个横臂需要挂在两侧输卵管开口处以避免环脱落，可以每日释放20 μg左炔诺孕酮。与T C R E比较，L N G - I U S 与T C R E疗效相当，均可以明显减少经血量，改善生命质量。与热球内膜切除术比较， 两者效果相当， 均能明显减少经血量。尽管如此， 对于A M 患者， 单纯L N G - I U S 治疗优势会效果不佳，还可能因为大量出血造成L N G - I U S 脱落。重点预防和治疗LNG-IUS的出血和脱环的不良反应，应该术前和术后充分有效地辅助进行GnRh-a 治疗。
（ 2 ） 注射用醋酸曲普瑞林治疗指南推荐，对不同情况的腺肌病应采用不同的GnRh-a的方案（表1）。
注射用醋酸曲普瑞林的作用机制为：下丘脑-垂体- 性腺轴反馈机制；持续与G 受体结合；女性体内作用途径，通过垂体脱敏作用有效地降低雌二醇（E2）水平。使用G n R h - a后患者出现一定更年期症状，影响生命质量，因此在给予GnR h - a同时，可同时给予莉芙敏进行治疗，以缓解和控制更年期症状。
注射用醋酸曲普瑞林治疗方案和临床获益明显。注射用醋酸曲普瑞林在A M 中的应用有如下四方面：术前应用可以缩小子宫，易化手术；术后应用可以改善疼痛， 减少复发； 单纯药物应用可以改善痛经，缩小子宫；辅助生殖技术（ART） 的应用可以降低周期取消率，提高继续妊娠率。
综上所述，注射用醋酸曲普瑞林治疗AM更全面，满足多种需求，术前应用缩小子宫，易化手术，术后使用和联合其他药物可以改善疼痛，术后应用减少复发，1年复发率由46.7%降至16.7%， 联合L N G - I U S 可以改善痛经，缩小子宫。GnRh-a超长方案可降低周期取消率，提高继续妊娠率。
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