新冠疫情已蔓延一個多月，在全國嚴格防控措施的干預下，抗“疫”之戰已取得階段性成果。淋巴瘤患者免疫力低，是高度易感人群，一旦感染，可能導致死亡等嚴重後果。目前，為避免交叉感染風險，很多醫院的血液科都採取有限掛號規定，嚴格控制住院患者數量，給很多淋巴瘤患者的正常診療造成了不便。
為解決疫情之下淋巴瘤患者就醫的實際困難，履行社會責任，醫脈通邀請到山西省腫瘤醫院蘇麗萍教授，西安交通大學第一附屬醫院賀鵬程教授，貴州省腫瘤醫院黃韻紅教授，蘭州大學第二醫院張連生教授，開展齊心抗“疫”，協力愈“淋”淋巴瘤名醫在線答疑公益活動，通過現場直播與互動在線為淋巴瘤患者答疑解惑。【醫脈通】將一部分精彩問答整理如下，供廣大醫生和患者參考。
問題1
患者男，5年前體檢，病理科提示慢性淋巴細胞性白血病（CLL）骨髓象。2017年7月骨髓活檢提示淋巴細胞增殖性疾病，給予FC方案治療。2017年12月5日溶血全套檢查提示抗自身紅細胞抗體陽性。給予FC方案，地塞米松10mg/d。2019年8月26日給予氟達拉濱化療。干擾素維持治療。最近腋下出現3cm左右淋巴結腫塊，可活動，無粘連。下一步治療前是否需要再次活檢？溶血併發症如何處理？
蘇麗萍教授
患者既往已進行過骨髓塗片、活檢診斷，再次活檢的必要性不大，只需做骨髓流式檢測即可。流式細胞術可以確診疾病是否為CLL，並與小B細胞淋巴瘤進行鑑別診斷。如果白細胞水平很高，也可做外周血的流式。只有明確診斷後才能決定下一步的治療方案。
溶血性貧血有原發性和繼發性兩大類：原發性溶血性貧血主要是自身免疫性疾病，一般採用糖皮質激素和免疫抑制劑治療；繼發性溶血性貧血可能由藥物（如氟達拉濱）、淋巴系統疾病（如CLL）造成，如果是CLL相關的溶血性貧血，需要採取化療。總之，需要明確溶血性貧血的原因，再採取相應的處理方法。
問題2
患者女，60歲，病理及免疫組化檢查後診斷原發乳腺瀰漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），非生髮中心型，ⅡE期A，IPI評分0分。採用3R-CHOP方案鞘內注射。中期評估為部分緩解（PR）。請問是否需要手術治療？中樞預防有無必要？如何進行後續治療？
賀鵬程教授
淋巴瘤是全身性疾病，對化療、放療敏感，一般不用手術切除進行治療。
對於DLBCL等淋系血液腫瘤，如果患者治療效果較差，全身侵襲範圍較廣，建議做中樞預防。該患者分期為Ⅱ期，病灶應該只累及胸腔一側，骨髓無受侵，做3~4次中樞預防即可。
對於非生髮中心型DLBCL，需採用FISH技術檢測是否為“雙打擊”或“三打擊”淋巴瘤，染色體檢測判斷其分層及預後，再決定後續的治療方案。
如果前期治療方案很規範，中期評估達到PR，可再次進行療效評估，如果達到完全緩解（CR），對於年輕高危的患者（60歲仍屬於年輕患者），可以在標準R-CHOP方案的基礎上採用自體造血幹細胞移植（ASCT）。如果是中、低危患者，單用6~8個療程R-CHOP方案即可，後續進行嚴密的監測隨訪。
問題3
DLBCL患者，81歲，心功能正常，予以R-COP方案化療。目前因為疫情封路等原因，患者無法及時返院進行治療。請問接下來該怎麼辦？
黃韻紅教授
對於80歲以上、無心功能不全的DLBCL患者，指南建議採用R-miniCHOP（利妥昔單抗375mg/m2，聯合降低劑量的CHOP方案）治療，該方案的2年總生存率為59%，4年總生存率達49%。
目前，貴陽、太原、蘭州等地的醫院是可以收治淋巴瘤患者的，收治入院後，通過全身檢查判斷之前的治療效果。如果治療效果好，可以適當增加miniCHOP的用藥劑量。如果患者確實無法入院治療，建議密切觀察病情的變化：如果病情比較平穩，可以延遲幾天治療；如果病情發生進展，建議儘早入院治療。Ⅰ期患者可以延遲21~28天治療。對於I期並化療3-4個療程達到CR的患者來說後續無需化療，但利妥昔單抗靶向治療要持續滿6個療程。
問題4
侵襲性套細胞淋巴瘤（MCL）Ⅳ期患者，請問有必要去有血液專科的醫院治療嗎？應當採取什麼治療方案？疫情會影響正常的住院治療嗎？
張連生教授
所有淋巴瘤、白血病患者，一旦診斷，必須去有血液、淋巴瘤專業科室的醫院進行規範的分層和治療。對於侵襲性MCL Ⅳ期患者，一般建議採用高強化化療方案，如R-CHOP方案聯合甲氨蝶呤等藥物，患者遵從醫囑、增強信心、配合治療，能夠獲得不錯的效果。
疫情下，受影響的主要是移植患者和參與臨床試驗的患者，對於高侵襲性MCL Ⅳ期患者，醫院應該會積極想辦法收治的。
問題5
DLBCL患者，ABC亞型，III期B組，IPI評分3分。予2週期R-CHOP方案治療後，患者出現咳嗽，經抗感染治療後症狀體徵消失；予2週期CHOP方案（減量25%）化療，出現粒細胞缺乏症，肺部感染，血氣分析顯示低氧血癥。4週期化療後CT評價PR，由於化療後出現嚴重肺部感染，故開始觀察，後未再出現感染，但肺部CT的斑片影未完全消失。年前CT複查示鎖骨上、右腋窩淋巴結明顯增大，考慮進展；右肺斑片影及結節樣改變增多。請問DLBCL患者免疫化療期間出現反覆肺部感染，後續應當如何治療？
蘇麗萍教授
淋巴瘤患者接受利妥昔單抗聯合化療出現肺部感染，可能有以下三方面的原因：第一，CD20單抗引起的肺部病變；第二，疾病進展引起的肺部浸潤；第三，感染。該患者經抗感染治療後很快好轉，推測感染的可能較大，且真菌感染機會較少（真菌感染的症狀持續時間較長）。
在淋巴瘤治療中，R-CHOP、CHOP是強度較弱的方案，然而患者採用常規的R-CHOP方案出現感染，CHOP方案減量25%後出現粒細胞缺乏，肺部感染，甚至呼吸功能衰竭，建議患者後續採用利妥昔單抗聯合靶向藥物的非化療方案（Chemo-free方案）。如果排除CD20單抗導致感染的情況，後續儘量繼續使用利妥昔單抗，否則治療效果將大打折扣。
對於同時發生肺部感染與浸潤的患者，由於感染的轉歸較快，故一般優先處理感染；如果疾病進展迅速，臨床症狀很明顯，有生命危險，則可以在有效抗生素支持下，進行淋巴瘤的化療或免疫治療。
問題6
MCL Ⅳ期患者，鞍區侵犯，PET/CT提示全身多處侵犯。MIPI預後評分5分，Ki-67為30%。因經濟原因，未行進一步遺傳學檢測，對患者診斷的影響大嗎？疫情期間才出病理結果，能否等疫情結束再進行治療？採用什麼方案更為合適？
賀鵬程教授
MCL有相對特徵性的遺傳學改變，建議在初發診斷時，即使經濟困難，也要儘可能完善檢查，後續治療效果不佳或更換方案時可作為參考，全程治療中也能有所側重。
MCL異質性較強。對於侵襲性較強的MCL，進展較快，惡性程度較高，可採用R-CHOP或強度更高的方案進行治療。對於偏惰性的MCL，短期內是否積極干預對疾病進展沒有太大影響。患者的Ki67指數只有30%，但侵犯範圍較廣，無法確定是侵襲性，還是惰性MCL，建議患者完善檢查資料，儘快接受治療。
疫情期間，如果不存在交通限制，可以在當地醫院進行正規檢查後，接受標準方案治療，建議先用R-CHOP方案，後續根據療效評估再行方案的調整。
問題7
DLBCL患者，68歲，GCB型。5、6月予R+CDOD方案化療，未達到CR。7月予R+CEOD方案，8~10月予R+CDODE方案化療。12月行PET/CT提示腹膜後淋巴結腫大，FDG代謝增高，傾向於淋巴瘤侵及。請問後續應該如何治療？
黃韻紅教授
淋巴瘤存在結外侵犯，經正規治療後效果不佳，考慮還有腫瘤細胞殘留，建議患者進一步完善免疫組化、FISH等檢查。後續應按照難治性DLBCL進行治療，根據患者的年齡、器官功能狀況，考慮能否進行移植。如果患者能夠耐受、器官功能狀況較好，可以考慮R-DHAP、R-ICE等挽救方案+移植；如果患者自身狀況不佳，不適合移植，可採用R2、R-ICE、R-DHAP方案等挽救方案治療。
問題8
濾泡性淋巴瘤（FL）患者，2a級，醫生建議密切觀察，半年複查1次，無需治療。但內心仍有擔憂，請問只要定期複查就可以了嗎？是否可以使用一些可以控制疾病、副作用小的藥物？
張連生教授
即使FL進展期患者，也可以通過無化療的R2方案治好，因此FL2a患者完全可以採用觀察策略。在觀察期間，建議患者完善分子生物學、遺傳學檢查，為後續治療、隨訪提供依據，進行準確分層、精準治療。必要時可採用非化療方案或口服免疫調節劑進行治療。無論如何，在治療前都需要對疾病有全面的瞭解。
最後，參與直播答疑的四位專家寄語每位淋巴瘤患者，為大家加油打氣，相信我們終會戰勝疫情，戰勝淋巴瘤！
蘇麗萍教授：“疫情期間，作為血液科醫學工作者，希望能為大家做實實在在的事情，幫到大家！”
賀鵬程教授：“疫情增加了廣大淋巴瘤患者的就診難度，但疫情無情，人間有情，大家有就診的疑慮，可以通過網絡、微信群等途徑進行求助。疫情終究會過去，祝大家平安、健康！”
黃韻紅教授：“希望每位淋巴瘤患者明白，通過規範的治療，淋巴瘤是可以治癒的！疫情面前，我們堅持把患者的治療放在第一位，做好血液科醫生的本職工作。”
張連生教授：“希望各位病友保持良好心態，也希望各位病友及家屬相信醫生，配合醫生，在疫情期做好防護，醫患一家人，不僅能戰勝疫情，更能戰勝淋巴瘤！”
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