新冠疫情已蔓延一个多月，在全国严格防控措施的干预下，抗“疫”之战已取得阶段性成果。淋巴瘤患者免疫力低，是高度易感人群，一旦感染，可能导致死亡等严重后果。目前，为避免交叉感染风险，很多医院的血液科都采取有限挂号规定，严格控制住院患者数量，给很多淋巴瘤患者的正常诊疗造成了不便。
为解决疫情之下淋巴瘤患者就医的实际困难，履行社会责任，医脉通邀请到山西省肿瘤医院苏丽萍教授，西安交通大学第一附属医院贺鹏程教授，贵州省肿瘤医院黄韵红教授，兰州大学第二医院张连生教授，开展齐心抗“疫”，协力愈“淋”淋巴瘤名医在线答疑公益活动，通过现场直播与互动在线为淋巴瘤患者答疑解惑。【医脉通】将一部分精彩问答整理如下，供广大医生和患者参考。
问题1
患者男，5年前体检，病理科提示慢性淋巴细胞性白血病（CLL）骨髓象。2017年7月骨髓活检提示淋巴细胞增殖性疾病，给予FC方案治疗。2017年12月5日溶血全套检查提示抗自身红细胞抗体阳性。给予FC方案，地塞米松10mg/d。2019年8月26日给予氟达拉滨化疗。干扰素维持治疗。最近腋下出现3cm左右淋巴结肿块，可活动，无粘连。下一步治疗前是否需要再次活检？溶血并发症如何处理？
苏丽萍教授
患者既往已进行过骨髓涂片、活检诊断，再次活检的必要性不大，只需做骨髓流式检测即可。流式细胞术可以确诊疾病是否为CLL，并与小B细胞淋巴瘤进行鉴别诊断。如果白细胞水平很高，也可做外周血的流式。只有明确诊断后才能决定下一步的治疗方案。
溶血性贫血有原发性和继发性两大类：原发性溶血性贫血主要是自身免疫性疾病，一般采用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗；继发性溶血性贫血可能由药物（如氟达拉滨）、淋巴系统疾病（如CLL）造成，如果是CLL相关的溶血性贫血，需要采取化疗。总之，需要明确溶血性贫血的原因，再采取相应的处理方法。
问题2
患者女，60岁，病理及免疫组化检查后诊断原发乳腺弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），非生发中心型，ⅡE期A，IPI评分0分。采用3R-CHOP方案鞘内注射。中期评估为部分缓解（PR）。请问是否需要手术治疗？中枢预防有无必要？如何进行后续治疗？
贺鹏程教授
淋巴瘤是全身性疾病，对化疗、放疗敏感，一般不用手术切除进行治疗。
对于DLBCL等淋系血液肿瘤，如果患者治疗效果较差，全身侵袭范围较广，建议做中枢预防。该患者分期为Ⅱ期，病灶应该只累及胸腔一侧，骨髓无受侵，做3~4次中枢预防即可。
对于非生发中心型DLBCL，需采用FISH技术检测是否为“双打击”或“三打击”淋巴瘤，染色体检测判断其分层及预后，再决定后续的治疗方案。
如果前期治疗方案很规范，中期评估达到PR，可再次进行疗效评估，如果达到完全缓解（CR），对于年轻高危的患者（60岁仍属于年轻患者），可以在标准R-CHOP方案的基础上采用自体造血干细胞移植（ASCT）。如果是中、低危患者，单用6~8个疗程R-CHOP方案即可，后续进行严密的监测随访。
问题3
DLBCL患者，81岁，心功能正常，予以R-COP方案化疗。目前因为疫情封路等原因，患者无法及时返院进行治疗。请问接下来该怎么办？
黄韵红教授
对于80岁以上、无心功能不全的DLBCL患者，指南建议采用R-miniCHOP（利妥昔单抗375mg/m2，联合降低剂量的CHOP方案）治疗，该方案的2年总生存率为59%，4年总生存率达49%。
目前，贵阳、太原、兰州等地的医院是可以收治淋巴瘤患者的，收治入院后，通过全身检查判断之前的治疗效果。如果治疗效果好，可以适当增加miniCHOP的用药剂量。如果患者确实无法入院治疗，建议密切观察病情的变化：如果病情比较平稳，可以延迟几天治疗；如果病情发生进展，建议尽早入院治疗。Ⅰ期患者可以延迟21~28天治疗。对于I期并化疗3-4个疗程达到CR的患者来说后续无需化疗，但利妥昔单抗靶向治疗要持续满6个疗程。
问题4
侵袭性套细胞淋巴瘤（MCL）Ⅳ期患者，请问有必要去有血液专科的医院治疗吗？应当采取什么治疗方案？疫情会影响正常的住院治疗吗？
张连生教授
所有淋巴瘤、白血病患者，一旦诊断，必须去有血液、淋巴瘤专业科室的医院进行规范的分层和治疗。对于侵袭性MCL Ⅳ期患者，一般建议采用高强化化疗方案，如R-CHOP方案联合甲氨蝶呤等药物，患者遵从医嘱、增强信心、配合治疗，能够获得不错的效果。
疫情下，受影响的主要是移植患者和参与临床试验的患者，对于高侵袭性MCL Ⅳ期患者，医院应该会积极想办法收治的。
问题5
DLBCL患者，ABC亚型，III期B组，IPI评分3分。予2周期R-CHOP方案治疗后，患者出现咳嗽，经抗感染治疗后症状体征消失；予2周期CHOP方案（减量25%）化疗，出现粒细胞缺乏症，肺部感染，血气分析显示低氧血症。4周期化疗后CT评价PR，由于化疗后出现严重肺部感染，故开始观察，后未再出现感染，但肺部CT的斑片影未完全消失。年前CT复查示锁骨上、右腋窝淋巴结明显增大，考虑进展；右肺斑片影及结节样改变增多。请问DLBCL患者免疫化疗期间出现反复肺部感染，后续应当如何治疗？
苏丽萍教授
淋巴瘤患者接受利妥昔单抗联合化疗出现肺部感染，可能有以下三方面的原因：第一，CD20单抗引起的肺部病变；第二，疾病进展引起的肺部浸润；第三，感染。该患者经抗感染治疗后很快好转，推测感染的可能较大，且真菌感染机会较少（真菌感染的症状持续时间较长）。
在淋巴瘤治疗中，R-CHOP、CHOP是强度较弱的方案，然而患者采用常规的R-CHOP方案出现感染，CHOP方案减量25%后出现粒细胞缺乏，肺部感染，甚至呼吸功能衰竭，建议患者后续采用利妥昔单抗联合靶向药物的非化疗方案（Chemo-free方案）。如果排除CD20单抗导致感染的情况，后续尽量继续使用利妥昔单抗，否则治疗效果将大打折扣。
对于同时发生肺部感染与浸润的患者，由于感染的转归较快，故一般优先处理感染；如果疾病进展迅速，临床症状很明显，有生命危险，则可以在有效抗生素支持下，进行淋巴瘤的化疗或免疫治疗。
问题6
MCL Ⅳ期患者，鞍区侵犯，PET/CT提示全身多处侵犯。MIPI预后评分5分，Ki-67为30%。因经济原因，未行进一步遗传学检测，对患者诊断的影响大吗？疫情期间才出病理结果，能否等疫情结束再进行治疗？采用什么方案更为合适？
贺鹏程教授
MCL有相对特征性的遗传学改变，建议在初发诊断时，即使经济困难，也要尽可能完善检查，后续治疗效果不佳或更换方案时可作为参考，全程治疗中也能有所侧重。
MCL异质性较强。对于侵袭性较强的MCL，进展较快，恶性程度较高，可采用R-CHOP或强度更高的方案进行治疗。对于偏惰性的MCL，短期内是否积极干预对疾病进展没有太大影响。患者的Ki67指数只有30%，但侵犯范围较广，无法确定是侵袭性，还是惰性MCL，建议患者完善检查资料，尽快接受治疗。
疫情期间，如果不存在交通限制，可以在当地医院进行正规检查后，接受标准方案治疗，建议先用R-CHOP方案，后续根据疗效评估再行方案的调整。
问题7
DLBCL患者，68岁，GCB型。5、6月予R+CDOD方案化疗，未达到CR。7月予R+CEOD方案，8~10月予R+CDODE方案化疗。12月行PET/CT提示腹膜后淋巴结肿大，FDG代谢增高，倾向于淋巴瘤侵及。请问后续应该如何治疗？
黄韵红教授
淋巴瘤存在结外侵犯，经正规治疗后效果不佳，考虑还有肿瘤细胞残留，建议患者进一步完善免疫组化、FISH等检查。后续应按照难治性DLBCL进行治疗，根据患者的年龄、器官功能状况，考虑能否进行移植。如果患者能够耐受、器官功能状况较好，可以考虑R-DHAP、R-ICE等挽救方案+移植；如果患者自身状况不佳，不适合移植，可采用R2、R-ICE、R-DHAP方案等挽救方案治疗。
问题8
滤泡性淋巴瘤（FL）患者，2a级，医生建议密切观察，半年复查1次，无需治疗。但内心仍有担忧，请问只要定期复查就可以了吗？是否可以使用一些可以控制疾病、副作用小的药物？
张连生教授
即使FL进展期患者，也可以通过无化疗的R2方案治好，因此FL2a患者完全可以采用观察策略。在观察期间，建议患者完善分子生物学、遗传学检查，为后续治疗、随访提供依据，进行准确分层、精准治疗。必要时可采用非化疗方案或口服免疫调节剂进行治疗。无论如何，在治疗前都需要对疾病有全面的了解。
最后，参与直播答疑的四位专家寄语每位淋巴瘤患者，为大家加油打气，相信我们终会战胜疫情，战胜淋巴瘤！
苏丽萍教授：“疫情期间，作为血液科医学工作者，希望能为大家做实实在在的事情，帮到大家！”
贺鹏程教授：“疫情增加了广大淋巴瘤患者的就诊难度，但疫情无情，人间有情，大家有就诊的疑虑，可以通过网络、微信群等途径进行求助。疫情终究会过去，祝大家平安、健康！”
黄韵红教授：“希望每位淋巴瘤患者明白，通过规范的治疗，淋巴瘤是可以治愈的！疫情面前，我们坚持把患者的治疗放在第一位，做好血液科医生的本职工作。”
张连生教授：“希望各位病友保持良好心态，也希望各位病友及家属相信医生，配合医生，在疫情期做好防护，医患一家人，不仅能战胜疫情，更能战胜淋巴瘤！”
閱讀更多 醫脈通血液科 的文章
