引言
上一篇文章“當下是用CAR-T療法治療骨髓瘤的最佳時期嗎？（上）”主要回顧了CAR-T細胞治療多發性骨髓瘤（MM）的靶點選擇和相關臨床試驗數據。本文主要論述CAR-T的耐藥機制、提高療效的策略以及CAR-T的安全性問題。
耐藥機制和提高療效的策略
在MM中我們對CAR-T細胞治療後耐藥和復發的機制瞭解甚少。來自臨床研究的數據表明，雖然大多數骨髓瘤細胞表達BCMA，但BCMA CAR-T細胞的峰值擴增通常與反應相關，而基線BCMA表達的程度卻不相關。CAR-T細胞治療後殘留骨髓瘤細胞上的BCMA表達通常會降低，且在有反應者中比無反應者更明顯。在病情發展時，觀察到BCMA表達增加，這可能表明至少在某些患者中其他靶向BCMA的療法可能是未來的治療選擇。CAR-T細胞的持久性從大多數患者的幾天到某些患者的幾個月不等，各研究之間存在一定差異。
CAR-T細胞治療後復發的一種潛在機制是抗原逃逸。隨著時間的流逝，腫瘤細胞下調靶抗原表達或表達非CAR-T細胞靶向的不同表位。這已在CD19 CAR-T細胞療法中進行了描述，並且在骨髓瘤中也已觀察到。研究者還觀察到了先前表達不同表位的克隆細胞的陽性選擇。同樣，腫瘤可能表現出光吞作用，這是指抗原在靶腫瘤細胞上的表達降低，實際上是抗原轉移至T細胞，從而介導CAR-T細胞誘導的T細胞殺傷作用。
減少抗原逃逸或表位遷移的策略包括靶向>1個抗原以增加療效。這可以通過雙重CAR-T細胞（分別輸注2種不同的CAR-T細胞產物）或雙特異性CAR-T細胞（同一T細胞中靶向>1個抗原）來實現。賓夕法尼亞大學正在進行的一項研究，正在評估在病程早期輸注或未輸注CD19 CAR-T細胞的高危患者輸注BCMA CAR-T細胞的安全性和有效性（NCT03549442）。
在中國的一項1期臨床試驗評估了在疾病早期階段向ASCT後的高危患者分別輸注靶向CD19和BCMA的CAR-T細胞。未觀察到過度或意外的毒性（NCT03455972）。中CD19/CD20 CAR-T細胞治療大細胞淋巴瘤的臨床前數據表明，這種雙特異性CAR-T細胞能夠克服CD19抗原逃逸。
疾病進展的另一個機制推測是CAR-T細胞缺乏長期持久性。這已經在骨髓瘤和其他惡性腫瘤中發現。研究者正在開發幾種策略來增加輸注產品中具有記憶表型的長壽命T細胞的比例，這有望實現CAR-T細胞更長的持久性。
BB21217是一種改良的CAR-T細胞產品，其中T細胞與磷脂酰肌醇3-激酶抑制劑共培養以增加記憶樣表型T細胞的比例。在轉導之前（JCARH125產物）或之後（FCARH143產物），研究者儘量將CD4/CD8的比例調整為1：1，以控制記憶和效應T細胞的比例。CAR-T細胞轉導的新方法，例如基於非病毒的PiggyBac轉座子的DNA傳遞系統，正在用於生產CAR-T細胞。用這種方法創建的CAR-T細胞產品具有更多的記憶T細胞，從理論上講可以增加長期持久性。在使用該產品的1期試驗中，CAR-T細胞的峰值擴增在第14-21天可見到，與通常的7-10天相比更為平緩，並且CRS發生率降低。
第三種策略是將CAR-T細胞療法與可以增強這些細胞活性的藥物結合起來。在臨床前研究中，來那度胺對靶向CS1的CAR-T細胞的免疫調節增強了其在抗腫瘤活性和持久性方面的功能。g-分泌酶是一種將BCMA從漿細胞表面切割下來的酶。抑制其活性可能導致惡性細胞上BCMA表達增加，並可能增強BCMA CAR-T細胞的抗腫瘤活性。帶有g-分泌酶抑制劑的靶向BCMA的T細胞的臨床試驗正在進行中（NCT03502577）。
同種異體CAR-T細胞療法
自體CAR-T細胞的收集和製造的時間仍然是進行性疾病患者的挑戰。來自健康供體的同種異體CAR-T細胞可以提供“現成”的CAR-T細胞。靶向BCMA的同種異體CAR-T細胞產品已在MM、體外和小鼠異種移植物中顯示出有希望的臨床前活性。為了減少移植物抗宿主病的可能性，已使用轉錄激活因子樣效應核酸酶（TALEN；Celectis）消除TRAC基因，對這些CAR-T細胞進行基因編輯。CD52基因也已被敲除，以允許用抗CD52抗體選擇性去除宿主淋巴細胞。臨床開發中的另一種同種異體產品靶向SLAMF7，同樣使用TALEN基因編輯技術使TRAC失活，以減少移植物抗宿主病，並敲除CAR-T細胞上SLAMF7的表達，從而減少SLAMF7特異性CAR-T細胞的殺傷力。
CAR-T細胞療法在MM中的安全性
儘管3級或4級CRS的發生率很低，但接受CAR-T細胞治療的骨髓瘤患者中CRS很常見。在骨髓瘤CAR-T細胞療法中觀察到的CRS與其他疾病CAR-T細胞療法相似，並且在必要時通常可以使用託珠單抗和類固醇治療。神經毒性通常為低級且對類固醇有反應。據推測，CAR-T細胞療法產生的CRS毒性和神經毒性是CAR受體抗原識別的結果，而CAR受體是天然合成的。已設計出另一種受體，稱為T細胞抗原偶聯劑，可識別獨立於MHC的抗原，但與天然TCR結合。臨床前模型中的毒性低於用CAR-T細胞觀察到的毒性，這歸因於天然TCR介導的T細胞反應。
其他毒性包括延長的血細胞減少症、低血球蛋白血癥和臨床表現類似於巨噬細胞活化綜合徵的炎性疾病。這些都可以通過適當的支持治療來控制，但是即使患者過渡到門診治療，也需要密切關注。CAR-T細胞輸注後的幾個月中，必須進行抗菌素預防、生長因子支持以及在某些情況下需要靜脈注射免疫球蛋白。
結論
總之，儘管MM的CAR-T細胞療法在早期試驗中顯示出良好的臨床活性，但在CAR-T細胞成為MM治療的常規療法之一前，我們還需要更多有關療效和毒性的長期數據。我們必須更好地瞭解疾病復發的潛在機制，以改善反應持續時間。此外，尚未確定可從CAR-T細胞獲益的最佳患者人群（前期vs早期復發vs多次復發）。將CAR-T細胞與來那度胺等藥物聯合進行維持的安全性還未知。
人們擔心患者病情在CAR-T細胞製造過程中進展，某些患者的CAR-T細胞製造會失敗。所有CAR-T細胞臨床試驗均應報告成功製造CAR-T細胞以及在製造過程中進展的患者的比例。儘管目前尚無用於MM的CAR-T細胞產品可商購，但預計成本很高，這可能嚴重限制患者接受CAR-T治療。臨床醫生、研究人員和監管者必須繼續合作以優化產品和工藝，最終使人們有機會獲得這種令人興奮的新療法。
參考文獻：Surbhi Sidana and Nina Shah. CAR T-cell therapy: is it prime time in myeloma?DOI: 10.1182/ bloodadvances.2019000370.
醫知源話題圈更新了“AML合併FLT3-ITD、IDH雙突變，靶向藥物如何選擇？”
點擊下圖，進入醫知源查看全部回答。
閱讀更多 醫脈通血液科 的文章
