王守力主任，戰略支援部隊特色醫學中心，心內科
2020年2月12日國際病毒分類委員會及國際病毒分類委員會的冠狀病毒研究小組將武漢新型冠狀病毒“2019-nCov” 的正式分類名為嚴重急性呼吸綜合徵冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。而世界衛生組織同日宣佈，由這一病毒導致的疾病的正式名稱為COVID-19。
近期發佈《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》中提出：部分危重者可見肌鈣蛋白增高。推測 2019-nCoV 感染可能通過多種機制影響心血管系統。一旦有心臟受累，多數患者為重症表現，嚴重影響患者預後。
一 COVID-19伴心臟損傷的表現
部分COVID-19患者可出現急性心臟損傷，主要表現為血肌鈣蛋白等心肌酶學增高、心率不齊等。最早確診的41例COVID-19患者中，有12%診斷為病毒相關的心臟損傷，主要表現為超敏TnI（hs-cTnI）水平上升（＞28pg/mL），或者在心電圖和超聲心動圖中出現新的異常。其中有4人在ICU接受治療。另有84例COVID-19患者在治療過程中出現心肌酶升高，特別是心肌激酶（CK）及心肌激酶同工酶（CKMB）的升高，提示患者病情嚴重並預示患者病情有惡化傾向。還有138例COVID-19患者中有10例發生了急性心臟損傷，8例為ICU患者（佔ICU比例為22.2%）。而共有16.7%（23例）患者發生心律失常，ICU為16例（佔ICU患者的44.4%），同時ICU患者的CKMB值和超敏TnI的值顯著高於非ICU患者。因此COVID-19重症患者伴心肌酶升高和/或心律失常的發生率均高於輕症患者。
二 COVID-19伴心臟損傷的可能機制
對於SARS-CoV-2所致COVID-19的心臟損傷機制尚不明確。目前學者認為可能有如下機制參與心臟損傷的發生與發展。
1.ACE2介導的冠狀病毒心肌損害 ACE2是一種在細胞外表面具有催化結構域的1型膜蛋白。ACE2分子是SARS-CoV-2感染細胞必不可少的蛋白。ACE2在心臟中也有表達，這也為病毒侵入心臟提供必要的受體。SARS-CoV病毒感染人體後出現ACE2下調， ACE2-Ang（1-7）-Mas軸與ACE-AngⅡ-AT1R/AT2R軸失衡，進而出現靶器官損傷。這可能是導致SARS患者心肌功能障礙和不良心臟結局的原因。由於SARS-CoV-2入侵細胞的機制與SARS大致相同，因此推測SARS-CoV-2也可能通過以上類似機制引起心臟損傷。
2. 細胞因子風暴（Cytokine Storm，CS）介導的心臟損害
多種病毒感染可導致細胞因子風暴，其重症感染患者的血清中細胞因子水平顯著增高。通過干預細胞因子風暴，可能對SARS患者的疾病轉歸有益。
3. 低氧血癥 明顯的低氧血癥，減少了細胞代謝所需的能量，
細胞酸中毒和氧自由基生成，細胞內的鈣離子濃度明顯升高，導致細胞凋亡等細胞損傷。此外，低氧也可誘導炎症反應，導致組織進一步缺血。
4.應激/焦慮 COVID-19患者的機體和心理是明顯的應激過程和焦慮
狀態。可導致兒茶酚胺的大量釋放，導致直接的心肌毒性及微循環障礙和血管痙攣，有類似應激性心肌病的病理過程。
5. 其他可能因素介導的心臟損傷
抗病毒治療藥物洛匹那韋／利托那韋（克力芝），可能存在心肌梗死、房室傳導阻滯、三尖瓣關閉不全等心血管副作用。此外對於合併冠心病的患者，此藥不推薦與利伐沙班和阿託伐他汀合用。此外，大劑量利巴韋林也會造成心臟損傷。吉利德公司研發的remdesivir（瑞德西韋）在一項對埃博拉病毒的隨機對照試驗中，一名患者出現低血壓，隨後迅速出現心臟驟停。但remdesivir在COVID-19中安全性和有效性也需要大樣本的臨床試驗所證實。此外，一種非核苷類廣譜抗病毒藥物——阿比多爾，在體外實驗中證明具有抗SARS冠狀病毒的作用，值得注意的是阿比多爾與阿奇黴素、喹諾酮類等抗生素聯用，可能增加心力衰竭的發生率。
三 COVID-19伴心臟損傷的治療
1. 對症治療 由於SARS-CoV-2尚無確切有效的抗病毒藥物，僅建議以支持治療為主。對於患者表現出的非特異性心律失常或心功能障礙需給予對症藥物治療，必要時血流動力學監測。另外，營養心肌治療對於預後也是有益的，通常包括大劑量維生素C、磷酸肌酸鈉、果糖二磷酸鈉、輔酶Q10、曲美他嗪等。
2. ACEI/ARB 類藥物使用的爭議 針對合併高血壓的COVID-19患者是否應停用 ACEI/ARB 類藥物，目前尚無定論，部分學者認為利大於弊。
3. 糖皮質激素使用的爭議 2月6日《柳葉刀》雜誌發表的述評認為，糖皮質激素治療可能對本次COVID-19患者的治療“有害無益”，不建議臨床使用。但如表現為暴發性心肌炎或應激性心肌病時（尤其對心源性休克和嚴重心律失常等）可考慮應用糖皮質激素進行短療程大劑量衝擊治療。
4. 免疫治療在心肌炎治療中的療效還不確切。
5. CCRT治療 早期即給予患者CRRT治療對於減輕炎症風暴有重要意義。另外，CRRT治療也可以調節水平衡，對於心功能受損，心臟負荷較大的患者亦有幫助。
6. 心臟機械輔助支持治療 在使用IABP仍然不能糾正或不足以改善循環時應早期考慮 ECMO的使用。在使用ECMO治療COVID-19中需要注意：1）患者初期心功能大多正常，VV ECMO為呼吸支持首選模式。2）當COVID-19患者存在心源性休克或者出現心臟驟停時需要應用VA模式。合併上半身缺氧時，可以進行VAV ECMO輔助。
7．起搏器 急性期不建議植入永久起搏器。
四、COVID-19患者合併心臟損傷時應對條件
從硬件角度看，需要擁有導管室、DSA、臨時起搏器、IABP、ECMO和CRRT等。從技術角度看，冠脈介入手術、IABP植入及起搏器手術為常規操作。導管室防護要求，要有負壓導管室。二是手術防護也不達標，專業學會要求此期間介入操作需要在3級防護的條件下開展。多數研究都以超敏TnI為判定指標。
現有資料顯示，大多數COVID-19重症或危重症患者伴有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，此類患者容易出現心臟損傷等多器官損害，因此應高度重視COVID-19合併心臟損傷的患者。臨床上在出現心臟損傷時更應綜合施治，以期更多的挽救患者生命，維護患者健康。
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