張南大夫
《AJNR, American Journal of Neuroradiology》雜誌 2020年2月 6日在線發表法國Leclerc X , Guillaud O , Reyns N 等撰寫的《放射外科治療的小型腦動靜脈畸形的隨訪磁共振成像：真的需要釓對比劑嗎？Follow-Up MRI for Small Brain AVMs Treated by Radiosurgery: Is Gadolinium Really Necessary?》（ doi: 10.3174/ajnr.A6404.）。
【背景和目的】
腦動靜脈畸形（AVMs）的隨訪磁共振（MR）成像目前依賴於增強序列。非對比技術，包括動脈自旋標記（arterial spin-labeling）和TOF（飛行時間），可能在放射外科治療後檢測殘留病灶方面有價值。本研究的目的旨在在放射外科治療的患者中比較非對比磁共振成像與對比增強磁共振成像對腦動靜脈畸形的殘留與閉塞的鑑別診斷。
【材料與方法】
28例接受放射外科治療的小型腦動靜脈畸形(<20 mm)的連續患者採用相同的MR成像方案。三位神經放射學家對結果是不瞭解的（blinded to the results），獨立回顧以下情況:
1) 單純的對比後圖像(4D對比增強的MRA和增強後3D T1梯度回波)，
2) 單純的動脈自旋標記和TOF圖像，
3) 結合所有的MR圖像。
主要終點為以DSA為參考標準的5點量表檢測腦AVMs的殘留。
【結果】
最高的觀察者間的協議是動脈自旋標記/TOF (k40.81；95%置信區間，0.66- 0.93)。在腦AVM的檢測方面，相比增強磁共振成像(敏感性，55%；特異性,100%；95% CI, 2773)與結合所有MR圖像(敏感性，75%；特異性,100%;95% CI, 51 91) ，動脈自旋標記/TOF具有較高的敏感性(敏感性，85%；特異性,100%；95% CI, 62-97),(P =0.008)。所有的畸形血管巢病灶的DSA顯示已閉塞的結果也能在MRI檢查中顯示。在6例患者中，僅通過動脈自旋標記/TOF檢測到DSA上顯示的腦動靜脈畸形殘留，其中3例僅通過動脈自旋標記圖像檢測到。
【結論】
在本研究中，我們發現動脈自旋標記/TOF在檢測小型腦動靜脈畸形方面優於釓劑增強的磁共振成像。
表1. 伽瑪刀放射外科治療後的病人特點和影像學表現。
表2. 3個閱片者之間的一致性。
表3. （所有采集的序列的）3重閱片的敏感性、特異性，PPV（陽性預測值）和NPV（陰性預測值）。
表4: (僅FLAIR、T2*和增強磁共振圖像的)第一重閱片的敏感性、特異性、PPV（陽性預測值）和NPV（陰性預測值）。
表5:(FLAIR、T2*和ASL/TOF圖像)的第二重閱片的敏感性、特異性、PPV（陽性預測值）和NPV（陰性預測值）。
圖1。19號病人。因左頂葉AVM破裂行栓塞及放射外科治療2年後，隨訪磁共振成像。A、軸位FLAIR成像顯示因輻射損傷左側頂葉(箭頭)呈高信號。B，軸位T2*顯示在低信號栓塞材料後方(三角箭頭)與出血相關的混合信號(箭頭)。C，對比增強後3D T1 GRE（梯度回波）軸向圖像顯示增強的殘留腦動靜脈畸形的管形的引流靜脈(箭頭)。D，4D對比增強MRA的矢狀面，和MIP重建顯示血管造影(箭頭)動脈期早期增強的引流靜脈。E, 3D-TOF與MIP重建顯示殘留腦動靜脈畸形(箭頭)。F, ASL（動脈自旋標記）圖像顯示左側扣帶回外側部分的局灶性高信號(箭頭)。G,從椎動脈血管造影的側面觀的 DSA圖像，證實殘留的畸形血管巢(箭頭)與深靜脈引流(三角箭頭)。
圖2。2號病人。因左側丘腦AVM破裂行放射外科治療7年後的隨訪MR。A，軸向FLAIR在接受放射治療的畸形血管巢處(箭頭)顯示輕度高信號。B, SWI（磁敏感成像）顯示左側深部核團(箭頭)的低信號出血性病灶。C，對比增強後的3D T1 GRE（梯度回波）軸位圖像顯示，由於放射性改變，畸形血管巢(箭頭)出現結節狀增強。D, 4D對比增強MRA矢狀面未見腦動靜脈畸形殘留。來自3D-TOF (E)的原始圖像沒有顯示畸形血管巢的異常信號強度，而ASL圖像(F)顯示深靜脈的局灶性管狀高信號(箭頭)。G，左側頸動脈血管造影前後位顱內觀的DSA圖像證實存在殘留的動靜脈分流（AVS），但沒有可測量的畸形血管巢。血管造影僅能發現早期的靜脈造影充盈(箭頭)。
圖3。22號病人。右側頂葉AVM破裂放射外科治療後4年的R隨訪M。A，軸位FLAIR在經放射外科處理的BAVM部位顯示混合信號(箭頭)。B，軸位T2*顯示與先前出血相關的右側頂葉皮層下低信號(箭頭)。C，對比增強後3D T1 GRE（梯度回波）顯示畸形血管巢處點線性樣不均勻強化(箭頭)，而2位閱片者將放射性損傷誤讀為殘留腦動靜脈畸形所致。(D)4D對比增強MRA ，來自3D TOF (E)和ASL (F)的原始圖像未顯示腦動靜脈畸形殘留。G，右側頸動脈血管造影前後未顱內觀的DSA圖像證實未見腦動靜脈畸形殘留。
圖4。9號患者。左側顳後部未破裂AVM放射外科治療後6年隨訪MR影像。T1加權平掃(A)、SWI (B)、對比增強後的3D T1 GRE (C)、4D對比增強後的MRA(D)、3D-TOF原始圖像 (E)未見信號異常。F, ASL顯示微弱的高強度信號(箭頭)，3位對腦動靜脈畸形位置不知情的閱片者未將其解釋為腦動靜脈畸形殘留。超選擇性左側顳動脈血管造影顯示顱內DSA的矢狀位顯示早期淺表引流靜脈對比造影充盈(箭頭)。
圖5。21號病人。因胼胝體旁頂葉AVM破裂行放射外科治療2年後的隨訪MR影像。A，軸位FLAIR序列顯示畸形血管巢處輕度高信號(箭頭)。B, T2*圖像顯示胼胝體(箭頭所指)以前出血的病灶處的低信號。對比後3D T1 GRE (C)和4D對比增強MRA (D)未見顯示殘留腦動靜脈畸形。E，來自3D-TOF的原始圖像顯示一個殘留的5毫米畸形血管巢(箭頭)。F, ASL圖像顯示呈現局灶性高信號的深部引流靜脈(箭頭)。顱內斜位左側椎動脈造影(DSA)顯示，證實存在殘留的病灶(箭頭)和早期深部引流靜脈(三角箭頭)。
圖6。在28例DSA上有或無殘留的AVMs患者3重的5分量表的分佈。在AVM閉塞組中，隨著ASL/TOF的增加，閱片者的準確性和信心增加，不確定得分為0，非常不可能得分則更高。在殘留AVM組中，閱片者的準確性和信心隨著ASL/TOF的增加而增加，不確定評分為0，非常可能評分則更高。
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