一、概述

原發性肺癌 （primary lung cancer，PLC）是世界範圍內最常見的惡性腫瘤。從病理和治療角度，肺癌大致可以分為非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）和小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）兩大類，其中非小細胞肺癌約佔80%～85%，其餘為小細胞肺癌。由於小細胞肺癌獨特的生物學行為，治療上除了少數早期病例外，主要採用化療和放療結合的綜合治療。如果沒有特別說明，肺癌指代非小細胞肺癌。

肺癌是我國30年來發生率增長最快的惡性腫瘤，20世紀70年代中期開展的我國第一次死因回顧調查資料表明，當時我國肺癌死亡率為5.47/10萬，在癌症死因中，排在胃癌、食管癌、肝癌和宮頸癌之後，居第5位，佔全部癌死亡的7.43%。我國第二次死因抽樣調查結果顯示，20世紀90年代肺癌死亡率已居癌症死因第3位，僅次於胃癌和食管癌。在21世紀開展的第三次死因回顧調查則顯示肺癌已居癌症死亡原因首位。根據全國腫瘤登記中心的最新統計數據提示：我國2011年新增肺癌病例約65萬例，有52萬例死於肺癌，兩者均排名惡性腫瘤的第一位。全國腫瘤登記中心2016年發佈數據顯示，2015年我國新發肺癌病例73.33萬（男性50.93萬，女性22.40萬），居惡性腫瘤首位（男性首位，女性第2位），佔惡性腫瘤新發病例的17.09%（男性20.27%，女性12.59%）。同期，我國肺癌死亡人數為61.02萬（男性43.24萬，女性17.78萬），佔惡性腫瘤死因的21.68%（男性23.89%，女性17.70%）。地區分佈上，我國城市肺癌死亡率均高於農村地區。東、中部城市和農村肺癌死亡率明顯高於西部。發病年齡＞40歲人群死亡率快速升高。

二、篩查和診斷

（一）肺癌的危險因素

由於我國工業化不斷髮展導致空氣汙染日益加重，加之菸草流行率全球最高以及老齡化等因素的影響，肺癌的發病率和死亡率越來越高。在未來幾十年中，肺癌將一直是我國癌症防治的重中之重。大量的流行病學研究表明，肺癌發生的主要危險因素包括以下因素。

1.吸菸和被動吸菸

吸菸是目前公認的肺癌最重要的危險因素。香菸在點燃過程中會形成60餘種致癌物。菸草中的亞硝胺、多環芳香碳氫化合物、苯並芘等，是對呼吸系統致癌性很強的物質。1985年，世界衛生組織國際癌症研究機構（IARC）確定吸菸為肺癌病因。吸菸與肺癌危險度的關係與菸草的種類、開始吸菸的年齡、吸菸的年限、吸菸量有關。歐美國家吸菸者肺癌死亡率約為不吸菸者的10倍以上，亞洲則較低。

被動吸菸也是肺癌發生的危險因素，主要見於女性。被動吸菸與肺癌的關聯最早於20世紀80年代初報道。Stayner等在2003年對22個工作場所菸草暴露與肺癌危險的研究進行Meta分析表明，非吸菸工作者因工作環境被動吸菸肺癌的發病危險增加24%（RR=1.24，95% CI：1.18～1.29），而在高度暴露於環境菸草煙霧的工作者的肺癌發病危險則達2.01（95% CI：1.33-2.60），且環境菸草煙霧的暴露時間與肺癌有非常強的關聯。

2.室內汙染

室內汙染主要包括室內燃料和烹調油煙所致汙染。室內煤燃料的不完全燃燒和烹調油煙均可產生苯並芘、甲醛、多環芳烴等多種致癌物。室內燃煤與肺癌的關聯首先由我國雲南宣威進行的研究發現，兩項病例對照研究報告了燃煤量與肺癌的陽性關聯，隨後隊列干預研究中顯示改爐改灶干預措施可顯著降低當地肺癌發病率。我國上海、甘肅、香港的研究也表明烹調油煙（炒、炸）與肺癌的發病危險相關。近年來霧霾汙染備受關注，霧霾的組成成分非常複雜，包括數百種大氣顆粒物，需進一步探索其對肺癌發病的影響。

3.室內氡暴露

氡是一種無色、無嗅、無味惰性氣體，具有放射性。當人吸入體內後，氡發生衰變的放射性粒子可在人的造成，引發。含鈾礦區周圍氡含量高，而建築材料是室內氡的最主要來源。如、磚砂、水泥及石膏之類，特別是含放射性元素的天然石材。歐洲、北美和中國的三項彙總分析結果表明，氡濃度每增加100Bq/m3，肺癌的危險分別增加8%（95% CI：3%～16%）、11%（95% CI：0～8%）和13%（95% CI：1%～36%）。此外，氡與吸菸之間還存在交互作用。

4.室外空氣汙染

室外空氣汙染物中的致癌物主要包括苯並芘、苯、一些金屬、顆粒物質、臭氧等。Chen等系統評價1950年至2007年的17項隊列研究和20項病例對照研究時發現空氣中細顆粒物（PM2.5）每增加10μg/m3，肺癌死亡危險增加15%～21%。

5.職業因素

多種特殊職業接觸可增加肺癌的發病危險，包括石棉、石英粉塵、鎳、砷、鉻、二氯乙醚、礦物油、二氯甲醚等。孫統達等對中國石棉接觸人員癌症死亡隊列研究的Meta分析結果表明，石棉與肺癌的發生密切相關。Driscoll等估計全球範圍內肺癌的職業因素歸因比例在男性和女性分別為10%和5%，我國男性和女性職業因素歸因比例為10.6%和7.0%。

6.肺癌家族史和遺傳易感性

肺癌患者中存在家族聚集現象。這些發現說明遺傳因素可能在對環境致癌物易感的人群和（或）個體中起重要作用。Matakidou等的系統評價結果顯示肺癌家族史與肺癌的RR為1.84（95% CI：1.64～2.05）；林歡等報道了633例的肺癌家系調查，家系中有1個肺癌患者的調整OR為2.11，2個以上的肺癌患者調整OR達到4.49。在非吸菸者中則為1.51（95% CI：1.11～2.06）。目前認為涉及機體對致癌物代謝、基因組不穩定、DNA修復及細胞增殖和凋亡調控的基因多態均可能是肺癌的遺傳易感因素，其中代謝酶基因和DNA損傷修復基因多態性是其中研究較多的兩個方面。

7.其他

與肺癌發生有關的其他因素還包括營養及膳食、社會心理因素、免疫狀態、雌激素水平、感染（HIV、HPV）、肺部慢性炎症、經濟文化水平等，但其與肺癌的關聯尚存在爭議，需要進一步研究評價。

（二）高危人群的篩查

在高危人群中開展肺癌篩查有益於早期發現早期肺癌，提高治癒率。低劑量螺旋CT（low-dose computedtomography，LDCT）對發現早期肺癌的敏感度是常規X線胸片的4~10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數據顯示，LDCT年度篩查能發現85%的Ⅰ期周圍型肺癌，術後10年預期生存率達92%。

美國全國肺癌篩查試驗證明，LDCT 篩查可降低高危人群20%的肺癌死亡率，是目前最有效的肺癌篩查工具。我國目前在少數地區開展的癌症篩查與早診早治試點技術指南中推薦採用LDCT對高危人群進行肺癌篩查。

美國國立綜合癌症網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中提出的肺癌篩查風險評估因素包括吸菸史（現在和既往）、氡氣暴露史，職業暴露史（砷、鉻、石棉、鎳、鎘、鈹、硅、柴油廢氣、煤煙和煤煙灰），惡性腫瘤病史，一級親屬肺癌家族史，慢性阻塞性肺氣腫或肺纖維化病史，被動吸菸史。

按風險狀態分為以下3組。

1.高危組

年齡55～74歲，吸菸史≥30包年，戒菸史＜15年；或年齡≥50歲，吸菸史≥20包年，另外具有被動吸菸之外的危險因素。

2.中危組

年齡≥50歲，吸菸史或被動吸菸接觸史≥20包年，無其他危險因素。

3.低危組

年齡＜50歲和吸菸史＜20包年。

NCCN指南建議高危組進行肺癌篩查，不建議低危組和中危組進行篩查。

（三）臨床表現

肺癌的臨床表現具有多樣性但缺乏特異性，因此常導致肺癌診斷的延誤。周圍型肺癌通常不表現出任何症狀，常是在健康查體或因其他疾病行胸部影像學檢查時發現的。肺癌的臨床表現可以歸納為：原發腫瘤本身局部生長引起的症狀，原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的症狀，腫瘤遠處轉移引起的症狀以及肺癌的肺外表現（瘤旁綜合徵、副腫瘤綜合徵）等。

1.原發腫瘤本身局部生長引起的症狀

這類症狀和體徵包括：①咳嗽，咳嗽是肺癌患者就診時最常見的症狀，50%以上的肺癌患者在診斷時有咳嗽症狀。②咯血，肺癌患者大約有25%～40%會出現咯血癥狀，通常表現為痰中帶血絲，大咯血少見。咯血是最具有提示性的肺癌症狀。③呼吸困難，引起呼吸困難的機制可能包括以下諸多方面，原發腫瘤擴展引起肺泡麵積減少、中央型肺癌阻塞或轉移淋巴結壓迫大氣道、肺不張與阻塞性肺炎、肺內淋巴管播散、胸腔積液與心包積液、肺炎等。④發熱，腫瘤組織壞死可以引起發熱，腫瘤引起的繼發性肺炎也可引起發熱。⑤喘鳴，如果腫瘤位於大氣道，特別是位於主支氣管時，常可引起侷限性喘鳴症狀。

2.原發腫瘤侵犯鄰近器官、結構引起的症狀

原發腫瘤直接侵犯鄰近結構如胸壁、膈肌、心包、膈神經、喉返神經、上腔靜脈、食管，或轉移性腫大淋巴結機械壓迫上述結構，可以出現特異的症狀和體徵。包括：胸腔積液，聲音嘶啞，膈神經麻痺，吞嚥困難，上腔靜脈阻塞綜合徵，心包積液，Pancoast綜合徵等。

3.腫瘤遠處轉移引起的症狀

最常見的是中樞神經系統轉移而出現的頭痛、噁心、嘔吐等症狀。骨轉移則通常出現較為劇烈而且不斷進展的疼痛症狀等

4.肺癌的肺外表現

除了腫瘤局部區域進展引起的症狀和胸外轉移引起症狀以外，肺癌患者還可以出現瘤旁綜合徵。肺癌相關的瘤旁綜合徵可見於大約10%～20%的肺癌患者，更常見於小細胞肺癌。臨床上常見的是異位內分泌、骨關節代謝異常，部分可以有神經肌肉傳導障礙等。瘤旁綜合徵的發生不一定與腫瘤的病變程度正相關，有時可能會先於肺癌的臨床診斷。對於合併瘤旁綜合徵的可手術切除的肺癌來說，症狀復發對腫瘤復發有重要提示作用。

（四）體格檢查

1.多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體徵。

2.患者出現原因不明、久治不愈的肺外徵象，如杵狀指（趾）、非遊走性關節疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。

3.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痺、上腔靜脈阻塞綜合徵、霍納綜合徵、Pancoast綜合徵等提示局部侵犯及轉移的可能。

4.臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現肝大伴有結節、皮下結節、鎖骨上窩淋巴結腫大等，提示遠處轉移的可能。

（五）輔助檢查

1.實驗室檢查

（1）實驗室一般檢測：患者在治療前，需要行實驗室常規檢測，以瞭解患者的一般狀況以及是否適於採取相應的治療措施。

1）血常規。

2）肝腎功能及其他必要的生化免疫等檢測。

3）出凝血功能檢測。

（2）血清學腫瘤標誌物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標誌物專家組推薦常用的原發性肺癌標誌物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA），神經元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），細胞角蛋白片段19（cytokeratinfragment，CYFRA21-1）和胃泌素釋放肽前體（pro-gastrin-releasing peptide，ProGRP），以及鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC）等。以上腫瘤標誌物聯合使用，可提高其在臨床應用中的敏感度和特異度。

1）輔助診斷：臨床診斷時可根據需要檢測肺癌相關的腫瘤標誌物，行輔助診斷和鑑別診斷，並瞭解肺癌可能的病理類型。

①SCLC：NSE和ProGRP 是輔助診斷SCLC的理想指標。

②NSCLC：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助於NSLCL的診斷。SCC和CYFRA21-1一般認為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指標聯合檢測，可提高鑑別SCLC和NSCLC的準確率。

2）注意事項

①腫瘤標誌物檢測結果與所使用的檢測方法密切相關，不同檢測方法得到的結果不宜直接比較。在治療觀察過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產生錯誤的醫療解釋。

②各實驗室應研究所使用的檢測方法，建立適當的參考區間。

③不合格標本如溶血、凝血、血量不足等可影響凝血功能、NSE等腫瘤標誌標誌物甚至肝腎指標等的檢測結果。

④標本採集後需儘快送檢到實驗室，標本放置過久可影響Pro-GRP等腫瘤標誌物及其他實驗室指標的檢測結果。

2.影像學檢查

肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、MRI、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。主要用於肺癌診斷和鑑別診斷、分期和再分期、評估手術可切除性、療效監測及預後評估等。影像學檢查是無創檢出和評價腫瘤的最佳方法，影像學信息使臨床醫師對於腫瘤預後的判斷和治療決策的制訂都更有把握。在肺癌的診治過程中，應根據不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學檢查方法。

（1）胸部X線片檢查：在我國，X線胸片正、側位常是基層醫院發現肺部病變的基本影像檢查方法，對早期肺癌的診斷價值有限，一旦X線胸片懷疑肺癌應及時行胸部CT掃描。

（2）胸部CT檢查：胸部CT是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療後隨診中最重要和最常用的影像檢查方法。CT能夠顯示X線胸片上難以發現的影像信息，可以有效地檢出早期肺癌，進一步驗證病變所在的部位和累及範圍。對於肺癌初診患者胸部CT掃描範圍應包括雙側腎上腺。對於難以定性診斷的胸部病變，可採用CT引導下經皮肺穿刺活檢來獲取細胞學或組織學診斷。

肺癌的傳統影像學分型是根據肺癌的發生部位分為中央型、周圍型和特定部位。中央型肺癌發生在主支氣管及葉、段支氣管，常引起繼發的阻塞性改變。周圍型肺癌發生在段支氣管遠端。特定部位的肺癌如肺上溝癌。

1）中央型肺癌：中央型肺癌多數為鱗狀細胞癌、小細胞癌，近年來腺癌表現為中央型肺癌者也有所增多。早期中央型肺癌表現為支氣管壁侷限性增厚、內壁不規則、管腔狹窄，肺動脈伴行的支氣管內條狀或點狀（軸位觀）密度增高影，通常無阻塞性改變。影像表現有時可以阻塞性肺炎為主，在抗炎治療後炎症消散，但仍需注意近段支氣管壁是否增厚。中晚期中央型肺癌以中央型腫物和阻塞性改變為主要表現，阻塞性改變最早為阻塞性肺氣腫，再進一步發展為阻塞性肺炎和肺不張。阻塞肺的近端常因腫瘤而外突，形成反"S"徵。支氣管不完全阻塞時CT可見支氣管通氣徵。增強CT常可以看到擴張、充滿黏液的支氣管。少部分中央型肺癌可以表現為沿段及亞段支氣管鑄型的分支狀改變。CT薄層（重建層厚1～1.25mm）增強掃描及多平面重建（MPR）在中央型肺癌術前評估中有重要的價值，應常規應用。如無禁忌證，應行增強掃描。中央型肺癌伴肺不張時，MRI對於區分腫瘤與肺不張有一定幫助，T2WI肺不張的信號高於腫瘤，T1WI增強掃描肺不張強化程度高於腫瘤。

2）周圍型肺癌：通常將肺內直徑≤1cm的侷限病變稱為小結節，1cm＜直徑≤3cm的侷限病變稱為結節，而直徑＞3cm 者稱為腫物。分析影像表現時，結節或腫物的大小、形態、密度、內部結構、瘤-肺界面及體積倍增時間是最重要的診斷指徵。觀察結節/腫物的特徵時，應常規應用薄層CT（層厚1～1.25mm），MPR可在各方向觀察結節的形態，有助於定性診斷。對於實性結節，鑑別診斷時可以根據情況選擇增強掃描、雙期增強掃描和動態增強掃描。肺內亞實性結節特別是純磨玻璃結節，建議只使用薄層平掃。

a.大小和形態：典型周圍型肺癌多呈圓形、橢圓形或不規則形，多呈分葉狀。隨著體檢的逐步普及，影像學表現為肺小結節和肺結節的早期肺癌越來越多。此時根據腫物輪廓和邊緣特徵，診斷相對容易。

b.密度

CT平掃：可以根據結節是否掩蓋肺實質，分為實性結節、部分實性結節和純磨玻璃結節（後兩者統稱為磨玻璃結節或亞實性結節）。純磨玻璃結節呈單純磨玻璃樣密度，為腫瘤沿肺泡構架匍匐生長，不掩蓋肺實質，病變內可見周圍肺血管穿行；實性結節完全掩蓋肺實質，無磨玻璃樣密度成分；部分實性結節兩種成分兼有。持續存在的磨玻璃結節，根據大小及密度，多與不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤腺癌及浸潤腺癌有關。表現為磨玻璃結節的肺癌，有多發傾向，術前應仔細觀察全肺薄層，有利於治療方案的確定。

增強掃描：增強CT掃描與平掃比較，以增加15～20HU作為鑑別良惡性病變的閾值，周圍型結節難以診斷時可以選擇雙期增強掃描及動態增強掃描進一步輔助診斷。

c.內部結構

支氣管氣相和空泡：可見於肺癌、肺炎性病變或淋巴瘤，但以肺癌較多見。薄層CT顯示較好，常與空泡徵同時存在。圖像後處理技術如MPR有助於顯示斜行的支氣管氣相。空泡一般指1mm左右的小空腔，常見於腺癌，約佔20％～25％，常為多個，部分可能為充氣支氣管的軸位相，也可是未被腫瘤充填的殘餘含氣肺泡。

鈣化：薄層CT發現結節內鈣化的概率遠大於常規CT，約6％～10％肺癌內可出現鈣化，鈣化位於結節/腫物中央呈網狀、瀰漫小點胡椒末狀及不定形狀者多為惡性，瀰漫性緻密鈣化、分層樣或爆米花狀鈣化幾乎全為良性。高空間分辨力算法（HRCT）會產生邊緣增強偽影，容易勾畫出結節邊緣高密度，易誤為鈣化，應用標準算法或軟組織重建算法可避免這類偽影。

空洞和囊腔：空洞一般認為是壞死物經支氣管排出後形成，可達1～10cm，可為中心性，也可為偏心性。空洞壁多為0.5～3cm，厚壁空洞和內壁凹凸不平支持肺癌的診斷。囊腔通常認為一部分是肺大皰或肺囊腫壁上發生的癌，一部分為腫瘤內部形成活瓣效應所致，病變可以位於囊腔一側生長，也可以圍繞囊腔生長，囊腔壁多不均勻，腫瘤的主要成分可以是實性，也可以磨玻璃成分為主。

肺實變：腫瘤沿肺泡壁生長浸潤尚未完全破壞肺泡間隔，但使肺泡壁增厚或鄰近肺泡內有分泌物，部分肺泡內仍有含氣，形成肺實變，亦稱為肺炎型改變。增強掃描時可見在實變的肺組織中穿行的強化血管，CT圖像上稱為血管造影徵。可見於肺黏型液腺癌，也可見於阻塞性和感染性肺炎、淋巴瘤、肺梗死和肺水腫。

d.瘤—肺界面：結節邊緣向周圍伸展的線狀影、近結節端略粗的毛刺樣改變多見於肺癌。通常厚度＜2mm者稱細毛刺，＞2mm者稱粗毛刺。形成毛刺的病理基礎為腫瘤侵犯鄰近小葉間隔、瘤周肺實質纖維變和（或）伴有炎細胞浸潤所致。

e.鄰近結構

胸膜改變：胸膜尾徵或牽曳徵是從結節或腫物至胸膜的細線狀或條狀密度增高影，有時外周呈喇叭口狀，大體病變可見局部為胸膜凹陷，主要由腫物內成纖維反應造成的瘢痕收縮牽拉局部胸膜所致，其內可充填有液體或胸膜外脂肪，以肺腺癌最為常見。上述線狀改變較厚或不規則者應考慮有腫瘤沿胸膜浸潤的可能。

衛星病灶：以肺腺癌多見，常可呈結節或小片狀，衛星瘤灶與主病灶位於同一肺葉者屬T3期，位於同側肺內屬T4期。良性病變特別是肺結核也可見衛星病變。

f.腫瘤體積倍增時間：腫瘤體積倍增時間是指腫瘤體積增長1倍（直徑增長約26%）所需的時間，是判斷良惡性的重要指標之一。不同病理類型的肺癌，生長速度有明顯差異，倍增時間變化很大，一般＞30天、＜400天，鱗癌＜腺癌＜微浸潤腺癌或原位腺癌＜不典型腺瘤樣增生，純磨玻璃結節的體積倍增時間常＞800天。三維體積測量更易於精確對比結節體積的變化，確定倍增時間。

3）肺上溝瘤：CT可以顯示肺尖部病變，可鑑別腫物與胸膜增厚，顯示骨破壞、胸壁侵犯範圍以及腫瘤是否向頸根部侵犯。增強CT-MPR和最大密度投影（MIP）的應用非常重要，後者主要用於顯示大血管如鎖骨下動脈是否受侵。MRI有很好的軟組織分辨率，可以顯示胸廓入口和臂叢的解剖細節，對於判斷腫瘤侵犯範圍和骨髓有無受侵優於CT。CT在判斷骨皮質受侵方面優於MRI。

4）肺癌影像鑑別診斷

a.支氣管阻塞性病變的鑑別診斷：支氣管阻塞性病變的原因可以分為以下幾種。

腫瘤性：包括中央型肺癌，支氣管腔內良性腫瘤如錯構瘤、乳頭狀瘤等，炎性肌纖維母細胞瘤，少數情況轉移瘤和淋巴瘤可引起支氣管阻塞性改變。

感染性：結核、結節病、右肺中葉綜合徵等。

其他：異物、支氣管結石病、肺澱粉樣變性等。

a1中央型肺癌：如前述。

a2結核：肺內表現以一段或多段受累多於全葉受累。有時可見不同肺葉或對側有播散病變。如果全葉均為乾酪性病變則該葉體積可增大，葉間裂膨隆，內可有空洞。肺癌引起的阻塞性改變多為阻塞遠端全段或葉或肺不張（或炎症）。

結核性支氣管病變可致支氣管扭曲狹窄，也可為不規則支氣管擴張充氣，病變近端無腫物，是與肺癌的重要鑑別點，有時支氣管壁可見到鈣化，更支持結核的診斷。有支氣管腔狹窄表現時與肺癌鑑別較困難。

結核所致的肺門或縱隔腫大淋巴結其發病部位與淋巴引流區無明顯相關，可有鈣化或邊緣環形強化，邊緣模糊、融合呈多環形表現時是結核的典型表現。肺癌的轉移淋巴結與引流區分佈有關，淋巴結邊緣環形強化偶可見於鱗癌的轉移，但罕見於腺癌、小細胞癌。

a3支氣管腔內腫瘤：支氣管腔內良性腫瘤罕見，肺錯構瘤、乳頭狀瘤、神經源性腫瘤等均可引起不同程度阻塞性改變。支氣管腔內軟組織密度腫物或結節伴肺不張而無縱隔、肺門淋巴結腫大時，影像很難鑑別良、惡性腫瘤，但良性腫瘤非常罕見，術前多診斷為中央型肺癌，臨床病史較長、多次支氣管檢查無惡性證據時，應考慮良性腫瘤可能。支氣管腔內錯構瘤薄層CT多能檢出脂肪密度、鈣化灶，鑑別相對容易。

此外，位於支氣管腔內的炎性肌纖維母細胞瘤可伴阻塞性肺炎和肺不張，屬於低度惡性間葉性腫瘤。

a4支氣管內異物：有異物吸入史，反覆固定部位的感染支持異物伴阻塞性改變的診斷。CT檢查如果發現支氣管腔內脂肪密度灶（脂類吸入）或高密度灶（骨的吸入）時診斷較容易。

b.孤立性肺結節/腫物的鑑別診斷：孤立性肺結節/腫物病因如下。

腫瘤性：惡性腫瘤包括周圍型肺癌、單發肺轉移瘤、惡性淋巴瘤、肺惡性間葉組織腫瘤；良性腫瘤包括錯構瘤、硬化性血管瘤等。

感染性炎性病變：結核球、球形肺炎、肺膿腫、機化性肺炎、真菌感染。

發育異常：支氣管/肺囊腫，肺隔離症，動靜脈瘻。

其他：球形肺不張。

b1 周圍型肺癌：如前述。

b2 結核球：結核球常位於上葉後段或下葉背段，但也不乏發生於非典型部位者。影像表現多呈圓形、類圓形外形，可規則或不規則，輪廓往往平直成角。基於其炎症的特性，邊緣可有長的觸角狀或索條狀影，鄰近常有胸膜增厚粘連，與肺癌因成纖維反應或癌細胞沿小葉間隔浸潤所致之毛刺和胸膜內陷有所不同，但有時也極難鑑別。鈣化、空洞不少見，結核空洞的洞壁多較薄而光整，與肺癌因壞死而致的洞壁結節狀增厚有所不同，洞內很少見有液麵。結核空洞也可呈新月狀或圈套圈的怪異狀。結核結節（腫塊）的周圍常可見斑片狀的衛星病灶。有的病例可見引流支氣管。增強掃描較有特點，可無強化或環形強化，環形強化的厚度取決於結核球周邊肉芽組織的多少。

b3 肺錯構瘤：光滑或有淺分葉的周圍型結節，可有鈣化，典型者為爆米花狀。薄層CT檢出瘤內脂肪成分對確診有幫助。增強掃描無明顯強化。軟骨瘤型錯構瘤可以呈分葉狀，無鈣化或脂肪成分，有時需與周圍型肺癌鑑別。

b4 硬化性肺泡細胞瘤：X線胸片上表現為圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節，如用筆勾畫。CT平掃密度均勻，有時有小低密度區和粗大點狀鈣化，偶爾可見囊性變。CT增強後有中度至明顯強化。對於增強早期呈明顯不均勻強化的圓形、卵圓形邊界清楚的腫物或結節，應行延時掃描。病變遠端有時可有輕度阻塞性改變。罕有肺門、縱隔淋巴結受累，且不影響預後。

b5球形肺炎、肺膿腫和機化性肺炎：多發生於雙肺下葉背段和下葉基底段，位於肺的外周靠近胸膜，可呈方形、扁平形或三角形，多平面重建顯示病變為非規則形，而肺癌多為各方向較為一致的球形。急性炎症時，中央密度高，周圍密度低，邊緣模糊，形成膿腫時，病變中央可出現較規則的低密度壞死區，形成小空洞時，空洞壁較規則。鄰近胸膜反應性增厚，範圍較廣泛。經有效抗感染治療後，病變通常明顯縮小。

b6 真菌感染：麴菌球：典型表現是厚壁或薄壁空洞內可見邊緣明確的結節灶，伴空氣新月徵，變換體位掃描，其內麴菌球可活動。血管侵襲性麴黴菌病早期表現為邊緣模糊或有磨玻璃密度的局灶性肺實變，晚期可以表現為伴空氣新月徵的空洞性結節，即麴菌球。慢性壞死性麴黴菌病可表現為實變、較大空洞病變，內壁不規則。可伴有肺門、縱隔淋巴結腫大、胸腔積液、胸膜增厚。

b7 肺隔離症：影像學檢查在肺隔離症的診斷中非常重要，多數病例可以確定診斷。多位於下葉後或內基底段，左側多於右側。葉內型主要表現為密度均勻腫塊，呈圓形、卵圓形，少數可呈三角形或多邊形，邊界清晰，密度均勻者CT值與肌肉相仿，與支氣管相通者則表現為密度不均勻，內見囊性改變，囊內密度接近於水，邊界規則清楚，囊內有時見到氣體，如有伴發感染，則可見到液平，短期內可有改變。肺葉外型表現為鄰近後縱隔或膈上的密度增高影，邊緣清晰，密度均勻，很少發生囊性變。多層CT血管成像（CTA）對異常動脈及內部結構的顯示具有更大的優越性，可多角度觀察異常供血動脈來源於胸主動脈、腹主動脈或其他少見動脈以及引流靜脈。

b8 支氣管/肺囊腫：位於中縱隔氣管旁或肺門附近者表現較典型，不難診斷。位於肺外周者，多數表現為圓形或類圓形，輪廓清楚，光滑，少有分葉。典型者為水樣密度，密度較高者並不少見，少數含乳鈣狀物者，可高於軟組織密度，但增強掃描無強化。囊壁可有鈣化。發生與細支氣管的囊腫可呈分葉狀，邊緣不光整，其內甚至可見小空泡，與肺癌鑑別有一定困難，增強前後密度無變化可幫助診斷。

b9 肺動靜脈瘻：肺動靜脈瘻為先天性血管發育異常，青年女性多見。CT表現為1個或多個圓形或橢圓形結節，可有圓形或弧形鈣化，增強掃描通常可顯示增粗的供血動脈和引流靜脈。

b10 球形肺不張：球形肺不張常見於胸膜炎及積液吸收後，由於局部胸膜粘連，限制了肺的擴張所致的特殊類型肺不張。多位於肺底或肺的後部，呈圓形或類圓形邊緣清楚的腫物。CT掃描可以顯示血管及支氣管影呈弧形、扭曲狀向腫物中心捲入，有如蝸牛狀或彗星尾狀，鄰近胸膜增厚，病變部分肺體積縮小，周圍肺組織代償性肺氣腫。

b11 單發肺轉移瘤：多數影像表現為圓形或略有分葉的結節，邊緣清楚，密度均勻或不均勻，但也有少數可表現為邊緣不規則有毛刺。邊緣清楚、光整者需與肉芽腫、錯構瘤等肺良性病變鑑別，邊緣不規則者需與第二原發肺癌鑑別。

（3）MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用於以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經及血管的關係；區分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘對比劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結腫大的首選檢查方法；對鑑別放療後纖維化與腫瘤復發亦有一定價值。MRI特別適用於判定腦、脊髓有無轉移，腦增強MRI應作為肺癌術前常規分期檢查。MRI對骨髓腔轉移敏感度和特異度均很高，可根據臨床需求選用。

（4）PET-CT檢查

PET-CT是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預後評估的最佳方法，根據NCCN腫瘤學臨床實踐指南、美國胸科醫師協會（The American College of Chest Physicians，ACCP）臨床實踐指南以及國內專家共識，對於下列情況，有條件者推薦使用PET-CT：①孤立肺結節的診斷與鑑別診斷（≥8mm的實性結節、部分實性結節持續存在且內部實性成分≥6mm）；②肺癌療前分期，PET-CT 對於淋巴結轉移和胸腔外轉移（腦轉移除外）有更好的診斷效能；③肺癌放療定位及靶區勾畫；④輔助鑑別常規CT無法判斷的腫瘤術後瘢痕與腫瘤復發，如PET-CT攝取增高，需活檢證實；⑤輔助鑑別常規CT無法判斷的腫瘤放療後纖維化與腫瘤殘存/復發，如PET-CT攝取，需活檢證實；⑥輔助評價肺癌療效（尤其是分子靶向治療），推薦應用PET-CT實體瘤療效評價標準（PET Response Criteria in Solid Tumors，PERCIST，表1）。

（5）超聲檢查：由於肺氣及肋骨、胸骨的遮擋，超聲通常並不能顯示肺內病灶，肺癌患者的超聲檢查主要應用於鎖骨上區淋巴結、肝臟、腎上腺、腎臟等部位及臟器轉移瘤的觀察，為腫瘤分期提供信息。超聲還可用於對於胸腔、心包腔積液的檢查及抽液體前的定位。超聲引導下穿刺可對胸膜下肺腫瘤，鎖骨上淋巴結，實質臟器的轉移瘤進行穿刺活檢獲得標本進行組織學檢查。肺癌的診斷主要根據臨床表現，和各種輔助檢查。肺癌尤其是周圍型肺癌在影像上與部分肺結核病灶，以及部分慢性炎症性病變很難鑑別，所以肺癌的確診需要通過各種活檢或穿刺術以獲得病理學或細胞學的證據。

（6）骨核素掃描：用於判斷肺癌骨轉移的常規檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉移時，對可疑部位進行MRI、CT或PET-CT等檢查驗證；術前PET-CT檢查可以替代骨掃描。

3.內鏡及其他檢查

（1）支氣管鏡檢查和超聲支氣管穿刺活檢術：

（2）縱隔鏡檢查：通過標準的和擴大的縱隔鏡檢查術，可以獲取2R、2L、4R、4L、5、6、7、10區淋巴結，用於肺癌的定性診斷和區域淋巴結分期診斷，以往作為評鑑縱隔淋巴結轉移的金標準。由於縱隔鏡檢查術需要全身麻醉，加之經超聲支氣管鏡和食管鏡穿刺活檢技術的成熟，縱隔鏡檢查在肺癌診斷和分期中的應用有減少的趨勢。

（3）胸腔鏡或開胸肺活檢：對於影像學發現的肺部病變，雖經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和各種方法穿刺、活檢檢查仍未能獲取組織學和細胞學明確診斷者，臨床上高度懷疑肺癌或經短期觀察後不能除外肺癌可能者，胸腔鏡甚至開胸肺活檢獲是肺癌定性診斷的方法之一。

（4）痰脫落細胞學檢查：痰脫落細胞學檢查簡單、無創，易於為患者接受，是肺癌定性診斷行簡便有效的方法之一，也可以作為肺癌高危人群的篩查手段。痰脫落細胞學檢查的陽性率與痰液標本的收集方法、細胞學塗片的製備方法、細胞學家的診斷水平、腫瘤的部位和病理類型有關。

（六）病理組織學檢查

1.診斷標準

活檢組織標本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型。晚期不能手術的患者，病理診斷應儘可能進行亞型分類，對於形態學不典型的病例需結合免疫組化染色。儘量避免使用非特殊類型（NSCLC-NOS）的診斷。手術切除大標本肺癌組織學類型應根據2015年WHO肺癌分類標準版本。原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細胞癌的病理診斷不能在小活檢標本、術中冰凍中完成，需手術切除標本腫瘤全部或充分取材後方可診斷。

2.診斷規範

肺癌病理診斷規範由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

（1）標本處理要點：推薦使用10%中性緩衝福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應為所固定標本體積≥10倍，常溫固定。標本從離體到固定時間不宜超過30分鐘。活檢標本直接放入固定液，肺葉或全肺切除標本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織進行固定。固定時間：支氣管鏡活檢標本為宜6～24小時；手術切除標本宜為12～48小時。

細胞學塗片（痰液、胸腔積液）固定應採用95%乙醇固定液，時間不宜少於15分鐘，或採用非婦科液基細胞學固定液（固定時間和方法可按說明書進行操作）；當需製成脫落細胞蠟塊時，離心後細胞團塊與組織固定程序相同，採用10%中性緩衝福爾馬林固定液固定，時間≥2小時。

（2）標本大體描述及取材要求

1）活檢標本核對無誤後將送檢組織全部取材。

2）局部肺切除標本

①去除外科縫合線或金屬釘。

②記錄標本的大小以及胸膜表面的情況。

③垂直切緣切取肺實質組織塊，描述腫塊的大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）及其與胸膜和肺實質的關係，以及腫塊邊緣與切緣的距離。

④根據病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實質切緣等部位，當腫瘤＜3cm時需將瘤體全部取材。

⑤切取非腫瘤部位肺組織。

3）肺葉切除標本

①檢查肺的五大基本結構：氣道、肺實質、胸膜、血管和淋巴結。測量大小，以肺門給標本定位。

②取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。

③查找肺門淋巴結。

④按照腫瘤的部位和狀態，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織（可藉助於插入氣管內的探針）的標本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管及周圍肺組織的結構關係。二是對主支氣管內注入甲醛的標本，每隔0.5~1.0cm切開，切面應為額平面，垂直於肺門。

⑤描述腫瘤大小、切面情況（伴有無出血、壞死、空洞形成）、在肺葉和肺段內的位置以及與支氣管的關係、病變範圍（局灶或轉移）和遠端或局部繼發性改變。取材塊數依據具體病變大小（＜3cm的腫瘤應全部取材）、具體部位、是否有伴隨病變而定（與臨床分期相關），應包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管（以標本而不同）、腫瘤與周圍肺或繼發病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標本取材還應包括腫瘤與所跨葉的關係部分。臨床送檢N2或其他部位淋巴結應全部計數取材。推薦取材組織塊體積不大於2.5cm×1.5cm×0.3cm。

（3）病理描述要點：大體描述內容包括標本類型、腫瘤大小、與支氣管（不同類型標本）或胸膜的關係、其他伴隨病變或多發病變、切緣。

診斷內容包括腫瘤部位、組織學亞型、累及範圍（支氣管、胸膜、脈管、神經、伴隨病變類型、肺內播散灶、淋巴結轉移情況等）、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結果或分子病理檢測結果。包含的信息應滿足臨床分期的需要，並給出pTNM分期。對於多發肺癌應根據各個病灶的形態學特徵儘可能明確病變性質，即肺內轉移癌或多原發癌。

（4）免疫組化、特殊染色和分子病理檢測：腺癌與鱗狀細胞癌鑑別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6，若組織不夠，可只選取TTF-1和P40；神經內分泌腫瘤標記物宜選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經內分泌形態學特徵基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應＞10%腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤；細胞內黏液物質的鑑別宜進行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。

推薦對於Ⅱ～ⅢA期NSCLC、N1/N2陽性的非鱗癌患者及小標本鱗癌患者進行腫瘤組織表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變。對於晚期 NSCLC 患者，應在診斷的同時常規進行腫瘤組織的EGFR基因突變、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）和 ROS1 融合基因檢測。有條件者可進行 Braf突變、C-met 14號外顯子跳躍突變、Her-2突變、 Ret 融合基因等檢測和 PD-L1 免疫組化檢測。EGFR突變的檢測可採用ARMS法；ALK融合基因檢測可採用Ventana免疫組化、FISH或RT-PCR的方法；ROS1融合基因的檢測可採用RT-PCR或FISH的方法。在不能獲得組織的晚期NSCLC患者中，血液可以作為組織的替代進行EGFR檢測，檢測方法可選擇高靈敏的ARMS高通量測序或數字PCR等技術；對於ALK 和 ROS1 融合基因檢測，不推薦首先使用液體活檢標本。推薦對EGFR TKIs耐藥患者進行EGFR T790M檢測。組織學檢測為金標準，在組織不可獲取時，血液ctDNA EGFR T790M檢測可作為有效補充。有條件者可使用高通量測序做為基因檢測的補充手段，但由於目前缺乏NGS質控和行業規範標準，以及成本和費用較高，制約該技術在臨床中的應用。

3.病理診斷報告

（1）腫瘤

①組織分型

②累及範圍

③是否侵犯胸膜

④脈管浸潤

⑤神經侵犯

（2）切緣

①支氣管切緣

②血管切緣

③肺切緣（局部肺切緣標本）

（3）其他病理所見（如阻塞性肺炎，治療相關改變等）

（4）區域淋巴結（包括支氣管周、肺門及單獨送檢淋巴結）

①總數

②受累的數目

（5）遠處轉移

（6）其他組織/器官

（7）？？？【缺失？】

（8）有困難的病例提交上級醫院會診（提供原始病理報告用以核對送檢切片信息減少差錯，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術中所見等）

三、肺癌的病理分型和分期

（一）世界衛生組織（World Health Organization）2015年肺癌組織學分型標準

肺癌主要組織類型為鱗狀細胞癌和腺癌，約佔全部原發性肺癌的80%左右。其他少見類型原發性肺癌包括：腺鱗癌，大細胞癌、神經內分泌癌（類癌、不典型類癌和小細胞癌）、小涎腺來源的癌（腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤）等。

1.鱗狀細胞癌

肺鱗狀細胞癌的發病率近年來呈下降趨勢，約佔肺癌的30%~40%，其中2/3表現為中央型，1/3為周邊型，可伴空洞形成，位於中心時可呈息肉狀突向支氣管腔。此種類型的癌一般認為起源於吸菸刺激後的支氣管上皮鱗狀化生，根據癌巢角化細胞分化程度，將其分為高，中，低分化。鱗癌多見淋巴道和血行轉移，也可直接侵犯縱隔淋巴結及支氣管旁和縱隔軟組織。術後局部復發比其他類型肺癌常見。吸菸者和肺癌患者的支氣管和肺呼吸性上皮中存在廣泛、多灶性的分子病理異常，區域致癌效應可造成由於吸菸導致的肺內多中心腫瘤。

2.腺癌

腺癌佔肺癌的40%～55%，在許多國家已經超過鱗狀細胞癌成為最常見的肺癌類型。腺癌臨床上以周邊型多見，空洞形成罕見。近年來肺腺癌的病理學最主要的變化是提出原位腺癌的概念，建議不再使用細支氣管肺泡癌一詞；浸潤性腺癌主張以優勢成分命名的同時要標明其他成分的比例，並建議不再使用混合型腺癌這一類型。簡述如下：①非典型性腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH至少為一種肺腺癌的癌前病變。AAH常在0.5cm以內，常CT掃描以磨玻璃樣改變為特點。鏡下組織學表現在肺泡結構完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱狀，有輕度非典型性，核仁缺乏或模糊。② 原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）。AIS是2011年提出的新概念。定義為≤3cm的單發腺癌，癌細胞侷限於正常肺泡結構內（貼壁式生長），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）Clara細胞組成。AIS細胞核異型性不明顯，常見肺泡間隔增寬伴纖維化。AIS手術切除無病生存率為100%。③微小浸潤性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定義為≤3cm的單發腺癌，界限清楚，以貼壁式生長為主，浸潤癌形態應為貼壁式以外的其他形態，浸潤間質最大徑≤5mm，除外脈管侵犯、胸膜侵犯及腫瘤細胞氣道內播散等危險因素。肺內多灶發生的腺癌也可適用於MIA的診斷，前提是除外了肺內播散的可能。MIA如果完整切除，總體5年生存率為100%。④浸潤性腺癌。腺癌可單發、多發或表現為瀰漫性。浸潤性腺癌形態主要包括貼壁式、腺泡狀（腺型）、乳頭狀、微乳頭狀和實體伴黏液分泌型。

3.神經內分泌癌

神經內分泌癌分為類癌、不典型類癌和小細胞癌以及部分大細胞神經內分泌癌。小細胞癌佔所有肺癌的15%～18%，屬分化差的神經內分泌癌，壞死常見並且核分裂指數較高。小細胞癌電鏡下至少2/3的病例有神經內分泌顆粒。複合性小細胞癌指的是小細胞癌合併其他非小細胞癌類型，見於不到10%的小細胞癌病例。根據臨床行為和病理特徵類癌分為類癌和不典型類癌，前者為低度惡性而後者惡性度稍高。兩者之間的區別在於每10個高倍視野2個核分裂像為界，另外，小灶壞死的有無也是其區別之一。與類癌相比，不典型類癌常發生於外周，轉移率增加，預後相對較差。類癌和其他肺癌不同，該腫瘤與吸菸無關，但在分子病理方面與其他類型的肺癌有許多相似之處。大細胞癌屬於分化差的腺癌，無腺癌、鱗癌或小細胞癌的分化特徵，約佔肺癌的9%，是排除性診斷。亞型有大細胞神經內分泌癌、淋巴上皮樣癌、基底細胞型、透明細胞樣癌和大細胞癌伴有橫紋肌表型成分。大細胞癌通常體積較大，位於外周，常侵犯髒層胸膜、胸壁或鄰近器官。基底細胞型可為中央型並沿支氣管壁周生長。腫瘤擴散同其他類型的非小細胞癌。大細胞神經內分泌癌是免疫組織化學及形態具有神經內分泌分化特徵的大細胞癌。通常為外周結節伴有壞死，預後與小細胞癌相似，複合性大細胞癌是指合併其他分化好的非小細胞癌成分，大部分複合成分為腺癌。

4.其他類型的肺癌

①腺鱗癌：只佔據所有肺癌的0.6%~2.3%. 根據WHO新分類，腫瘤必須含有至少10%的腺癌或鱗癌時才能診斷為腺鱗癌，常位於外周並伴有中央瘢痕形成。轉移特徵和分子生物學方面與其他非小細胞癌無差別。②肉瘤樣癌：為一類含有肉瘤或肉瘤樣成分[梭形和（或）鉅細胞樣]的分化差的非小細胞癌，分5個亞型：多形性癌、梭形細胞癌、鉅細胞癌、癌肉瘤和肺母細胞瘤。③小涎腺來源的癌：包括腺樣囊性癌、黏液表皮樣癌以及惡性多形性腺瘤等。有時黏液表皮樣癌與實體型伴黏液分泌的肺腺癌出現鑑別診斷問題，區別的關鍵在於後者屬分化差的腺癌範疇，異型性明顯。

5.免疫組化和特殊染色

合理恰當選擇免疫組化項目可有效保留足夠的組織標本進行分子診斷。當腫瘤分化較差、缺乏明確的腺癌或鱗癌形態特徵時，應用免疫組化或黏蛋白染色明確診斷是必需的。腺癌與鱗狀細胞癌鑑別的免疫組化標記物宜選用TTF-1、Napsin-A、P63、P40和CK5/6，其中，P40和TTF-1可解決大部分腺癌和鱗癌鑑別診斷問題。對於疾病有進一步進展的患者，為了儘可能保留組織做分子病理檢測，推薦使用限制性免疫組化指標檢測進行組織學分類，例如檢測單一表達在鱗癌細胞上的蛋白P63/P40，單一表達在腺癌細胞上的蛋白TTF-A/Napsin-1，則可分類大部分非小細胞肺癌。實體型腺癌細胞內黏液物質的鑑別宜進行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應進行彈力纖維特殊染色確認。神經內分泌腫瘤標記物可選用CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1。在具有神經內分泌形態學特徵基礎上，至少有一種神經內分泌標記物明確陽性，陽性細胞數應＞10％腫瘤細胞量才可診斷神經內分泌腫瘤；內分泌標記物僅CD56陽性時需密切結合病理形態。

（二）肺癌的分期

TNM分期（pTNM分期 UICC 第8版）標準如下。

T分期（原發腫瘤）

pTX：未發現原發腫瘤，或者通過痰細胞學或支氣管灌洗髮現癌細胞，但影像學及支氣管鏡無法發現。

pT0：無原發腫瘤的證據。

pTis：原位癌

pT1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍包繞肺組織及髒層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。

pT1mi：微小浸潤性腺癌。

pT1a： 腫瘤最大徑≤1cm。

pT1b： 腫瘤1cm

pT1c： 腫瘤2cm

pT2： 腫瘤3cm

pT2a：腫瘤3cm

pT2b：腫瘤4cm

pT3：腫瘤5cm

pT4：腫瘤最大徑＞7cm; 無論大小，侵及以下任何1個器官，包括：縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經、主氣管、食管、椎體、膈肌；同 側不同肺葉內孤立癌結節。

N-區域淋巴結

pNX：區域淋巴結無法評估。

pN0：無區域淋巴結轉移。

pN1：同側支氣管周圍及（或）同側肺門淋巴結以及肺內淋巴結有轉移，包括直接侵犯而累及的。

pN2：同側縱隔內及（或）隆突下淋巴結轉移。

pN3：對側縱隔、對側肺門、同側或對側前斜角肌及鎖骨上淋巴結轉移。

M-遠處轉移

MX：遠處轉移不能被判定。

pM1a：侷限於胸腔內，對側肺內癌結節；胸膜或心包結節；或惡性胸膜（心包）滲出液。

pM1b：超出胸腔的遠處單器官單灶轉移（包括單個非區域淋巴結轉移）。

pM1c：超出胸腔的遠處單器官多灶轉移/多器官轉移。

臨床分期

隱匿性癌：TisN0M0

IA1期：T1a（mis）N0M0，T1aN0M0

IA2期：T1bN0M0

IA3期：T1cN0M0

IB期：T2aN0M0

ⅡA期：T2bN0M0

ⅡB期：T1a～cN1M0，T2aN1M0，T2bN1M0，T3N0M0

ⅢA期：T1a～cN2M0，T2a～bN2M0，T3N1M0，T4N0M0，T4N1M0

ⅢB期：T1a～cN3M0，T2a～bN3M0，T3N2M0，T4N2M0

ⅢC期：T3N3M0，T4N3M0

ⅢA期：任何T、任何N、M1a，任何T、任何N、M1b

ⅢB期：任何T、任何N、M1c

肺癌的治療應當採取多學科綜合治療（multiple disciplinary team，MDT）與個體化治療相結合的原則，即根據患者的機體狀況、腫瘤的病理組織學類型和分子分型、侵及範圍和發展趨向採取多學科綜合治療的模式，有計劃、合理地應用手術、放療、化療、分子靶向治療和免疫治療等手段，以期達到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進展和改善患者的生活質量。

解剖性肺切除術是早中期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治癒肺癌的重要方法。肺癌手術分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應力爭完全性切除，以期達到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉移和復發，並且進行精準的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導術後綜合治療。

1.支氣管和肺系統的外科解剖

氣管是連接咽喉與支氣管肺系統的通氣管道。氣管長度約10～13cm。起自環狀軟骨下緣（約平第6頸椎下緣）至隆突（約第4胸椎水平），通常18～22個軟骨環。氣管的血供是分段性的，上半部分主要來自甲狀腺下動脈的分支，下半部分主要來自支氣管動脈的分支。因此，過多遊離氣管，否則可能影響保留氣管的血供和癒合。

氣管在隆突水平分為左、右主支氣管。主支氣管與氣管的夾角，右側較左側平直，氣管異物誤吸較易進入右主支氣管。右主支氣管又分為右上葉支氣管和中間段支氣管。中間段支氣管又向下分為中葉和下葉支氣管。右上葉支氣管又分為尖、後、前共3個段支氣管。中葉支氣管又分為內側和外側2個段支氣管。下葉支氣管發出背段支氣管和內、前、外、後共4個基底段支氣管。左主支氣管的長度大約是4.5~5cm，向下分為上葉和下葉支氣管。左上葉支氣管再分為固有上葉支氣管和舌狀部支氣管。前者通常分為前段支氣管和尖後段支氣管，後者則分為上舌段、下舌段支氣管。下葉支氣管發出背段和前內、外、後基底段支氣管。右肺包括水平裂和斜裂，分成3個肺葉和10個肺段，佔55%呼吸功能，左肺由斜裂分2個肺葉和8段，佔45%呼吸功能。

肺的血運包括肺動靜脈的肺循環系統和支氣管血管的體循環系統。支氣管動脈主要由降主動脈或肋間動脈發出，與支氣管伴行，最終在支氣管外膜和黏膜下形成供應支氣管的毛細血管網。靜脈血主要匯入肺靜脈，少部分匯入支氣管靜脈，再匯入奇靜脈和半奇靜脈。肺動脈總幹源於右心室，向左上行，至主動脈弓下分為左、右肺動脈幹。右側肺動脈幹長於左側肺動脈幹，但其開始分支較左側早。肺動脈通常與相應的支氣管伴行。左右兩側肺靜脈均包括上肺和下肺靜脈，分別匯入左心房，右肺中葉靜脈通常與右肺上葉靜脈共幹匯成上肺靜脈。

2.肺癌手術適應證

單從肺癌角度考慮，肺癌外科手術的絕對適應證也即目前比較一致的手術指徵是T1～3N0～1M0期的病變；肺癌的相對適應證也即目前為多數人接受的手術指徵是部分T4N0～1M0期的病變；肺癌爭議比較大的手術適應證是T1～3N2 M0期的病變；肺癌探索性手術適應證包括部分孤立性轉移的T1～3N0～1M1期病變。

3.肺癌手術禁忌證

肺癌公認的手術禁忌證有：（1）肺癌病期超出手術適應證範圍；（2）全身狀況差，KPS評分低於60分者：建議評分標準與國際接軌，結合ECOG評分考慮；（3）6周之內發生急性心肌梗死；（4）嚴重的室性心律失常或不能控制的心力衰竭者；（5）心肺功能不能滿足預定手術方式者；（6）75歲以上頸動脈狹窄大於50%、75歲以下頸動脈狹窄大於70%以上者；（7）80歲以上病變需要行全肺切除者；（8）嚴重的、不能控制的伴隨疾病持續地損害患者的生理和心理功能者伴隨疾病；（9）患者拒絕手術者。

4.肺癌的完全切除概念

目前臨床上肺癌的外科完全切除手術應該包括解剖性的肺葉切除術（包括複合肺葉切除）、全肺切除術或支氣管或（和）肺血管成形肺葉切除術（包括複合肺葉切除）、全肺切除術和系統性縱隔淋巴結清掃。NCCN指南對於肺癌完全性切除（completely resection）做了專門的定義：（1）所有切緣包括支氣管、動脈、靜脈、支氣管周圍組織和腫瘤附近的組織為陰性；（2）行系統性淋巴結清掃，必須包括6組淋巴結，其中 3組來自肺內（葉、葉間或段）和肺門淋巴結，3組來自包括隆突下淋巴結在內的縱隔淋巴結；（3）分別切除的縱隔淋巴結或切除肺葉的邊緣淋巴結不能有結外侵犯；（4）最高淋巴結必須切除而且是鏡下陰性。只有同時滿足這4個條件才能列為完全性切除；否則為不完全性切除（incompletely resection）或不確定性切除（uncertain resection）

5.肺癌的淋巴結清掃

縱隔和肺門淋巴結清掃是肺癌完全性切除不可或缺的部分，肺葉切除或全肺切除並系統性縱隔淋巴結解剖被認為是肺癌手術的標準術式。

目前國際上通用的肺癌引流淋巴結圖譜是國際肺癌研究聯盟的2009淋巴結圖譜。縱隔淋巴結包括1～9站共9組，肺門淋巴結包括第10站以下的各組淋巴結。標準的縱隔淋巴結清掃要求整塊切除縱隔淋巴結及其周圍脂肪組織，也稱為完全性縱隔淋巴結解剖。

6.肺癌外科手術概述

肺癌手術從腫瘤切除的完全程度可以分為：完全切除手術（根治性切除術）和不完全切除手術（姑息性切除術），以及主要以診斷為目的的活檢手術；從切除肺組織的多少分為：楔形切除術（局部切除術），肺葉切除術，複合肺葉切除術（切除包含腫瘤的1個以上的肺葉），全肺切除，氣管、支氣管和（或）肺血管成形術的肺切除術以及合併切除腫瘤受侵器官組織的肺癌擴大切除手術；從切口和創傷的大小又可以分為：常規開胸手術，小切口開胸手術和胸腔鏡微創手術等。一般所說的肺癌切除術主要指完全切除手術。肺葉切除和系統性淋巴結清掃是肺癌完全切除的標準手術。

肺癌切除術的標準麻醉方法為雙腔氣管插管麻醉，手術側肺不通氣。患者取健側臥位。手術切口通常採用後外側切口經5或6肋間入胸腔。肺葉切除的手術關鍵是結紮和離斷肺葉的動脈分支和肺靜脈，離斷和閉合肺葉支氣管，解剖肺葉之間的肺裂。對於肺葉切除，手術從解剖肺裂開始是通常的選擇。通常對於中央型存在腫瘤侵犯葉支氣管開口，肺葉切除支氣管切緣有腫瘤殘存或距離腫瘤過近時可以考慮袖狀肺葉切除。如果袖狀肺葉切除支氣管切緣仍不充分則需要考慮全肺切除。全肺切除最常見的原因並不是支氣管切緣陽性，而是肺動脈受侵。臨床上通常是左側全肺切除。右側全肺切除由於肺功能損傷較多，患者生活質量低而且術後接受輔助治療的耐受性較差，臨床上很少採用。複合肺葉切除主要為右肺的中、下葉切除術和上、中葉切除術。右肺中、下葉切除術常見的原因是右肺中葉癌侵及中葉支氣管開口和右肺下葉背段癌侵犯段支氣管開口，為了保證支氣管切緣通常需要中、下葉切除。由於右肺中葉肺靜脈通常匯入上葉肺靜脈組成上肺靜脈，所以無論是右肺上葉癌還是中葉癌，如果侵及上肺靜脈的上葉靜脈和中葉靜脈匯合處，就可能需要上、中葉切除。

7.肺癌外科併發症

肺癌手術後的併發症約8%~35%。外科手術的併發症均可以發生，最常見是呼吸系統併發症和心血管系統併發症，而肺切除手術較獨特的併發症包括術後肺斷面漏氣，支氣管胸膜瘻等。

（1）呼吸系統併發症：多見於術前合併慢性支氣管炎的患者。常見的是手術側肺復張不良，包括肺不張和阻塞性肺氣腫。主要原因是痰栓堵塞支氣管。部分患由於手術早期麻醉插管，手術中揉搓傷以及肺反覆萎陷復張等原因，患側肺分泌物增加，同時由於疼痛、迷走神經支氣管支損傷以及通氣量不足等原因，患者咳痰不力，所以形成痰栓。臨床表現為患側肺呼吸音低減，患者可以出現氣短，血氧飽和度下降，同時可以出現發熱的感染症狀等。治療上幫助患者咳痰，嚴重者需要支氣管鏡吸痰，極少數患者需要氣管切開。

（2）肺斷面漏氣：多見於術前合併肺氣腫肺大皰患者，主要由於解剖肺裂時肺裂斷面漏氣。臨床表現胸腔引流管較長時間持續有氣泡逸出。診斷上要除外支氣管胸膜瘻，治療的關鍵是充分引流，保證餘肺復張良好，預防感染。多數患者隨著術後的粘連，斷面漏氣逐漸減少。

（3）支氣管胸膜瘻：支氣管胸膜瘻是指支氣管斷端癒合不良，支氣管殘端與胸膜腔相通而引起的一系列臨床症狀和體徵。Vest等1991年總結2243例肺手術，支氣管胸膜瘻的發生率1.6%，國內大組病例報告的發生率約1%，多見於術後1周左右。臨床表現包括咳嗽、咳痰，氣短，發熱。體徵和胸部X線片主要表現為包裹性液氣胸，膿胸改變，部分患者有吸入性肺炎改變。其中咳痰有一定的提示性。初期表現為痰量明顯增多，較稀薄，淡紅色胸腔積液樣，進一步可以出現膿痰，尤其是有明顯膿胸時。但是診斷上最直接的是氣管鏡檢查。治療上以胸腔引流為主，引流管儘量置於瘻口周圍。對於術後早期發生者，可嘗試手術修補，否則手術修補非常困難，多數只能是引流。有報道放置氣管支架以暫時封閉瘻口。對於炎症侷限後的病例有報道用醫用生物蛋白膠封閉瘻口。

（1）電視胸腔鏡手術（VATS）在肺癌外科治療中的作用：電視胸腔鏡手術是近20年來胸外科技術的最大的進步和發展之一。電視胸腔鏡手術在肺癌外科中的作用越來越受重視，是肺癌外科今後發展的方向之一。關於手術適應證還有很多不同意見，這和本單位開展的早晚、手術醫師的喜好和熟練程度有關。但是正如NCCN指南所指出的，胸腔鏡手術作為肺癌外科被選術式的前提是符合肺癌外科的原則，即在不影響手術切除完全性的同時保證手術的安全性。

（2）早期周圍型肺癌手術方式選擇：長期以來，肺葉切除術被大多數胸外科醫師認為是I期非小細胞肺癌手術切除的標準術式，而最近的臨床證據支持對於直徑不超過2cm的周圍型I期非小細胞肺癌，尤其是純磨玻璃樣結節，肺段切除或楔形切除可能是更好的手術切除方式。但是目前文獻多數為回顧性分析，病例數量不多。國內和國外有多項隨機臨床對比研究正在進行中，期待其研究結果能夠闡明周圍型I期非小細胞肺癌的手術切除範圍。

肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預防性放療等。

1.放療的原則

（1）根治性放療：適用於Karnofsky功能狀態評分標準評分≥70分的患者，包括因醫源性或（和）個人因素不能手術的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和侷限期SCLC。

（2）姑息性放療：適用於對晚期肺癌原發灶和轉移灶的減症治療。對於NSCLC單發腦轉移灶手術切除患者可觀察或行術區局部放療或立體定向放療，對於廣泛期SCLC患者可行胸部放療。

（3）輔助放療：適用於術前放療、術後放療切緣陽性（R1和R2）的患者；外科探查不夠的患者或手術切緣近者；對於術後pN2陽性的患者，鼓勵參加術後放療的臨床研究。

（4）術後放療設計：應當參考患者手術病理報告和手術記錄。

（5）SCLC經化療及根治性放療的綜合治療達完全緩解後，行預防性全腦放療。

（6）同步放化療適用範圍：不能手術的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP（足葉乙苷+順鉑）方案或TP（多西他賽+順鉑）方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療，培美曲塞聯合順鉑或卡鉑方案作為同步或序貫用藥的方案之一。

（7）接受放化療的患者，潛在不良反應會增大，治療前應當告知患者。放療設計和實施時，應當注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護。治療過程中應當儘可能避免因不良反應處理不當導致的放療非計劃性中斷。

（8）採用三維適形放療、調強放療技術或圖像引導放療等先進的放療技術，建議在具有優良的放射物理技術條件下，開展立體放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）。

（9）放療靶區勾畫時，推薦增強CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區。

（10）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應當予以充分的監測和支持治療。

2.NSCLC放療的適應證

放療可用於因身體原因不能手術治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術患者的術前及術後輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治癒患者的姑息減症治療。

I期NSCLC患者因醫學條件不適合手術或拒絕手術時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予生物效應劑量（biological effective dose，BED）≥100 Gy。制訂SBRT計劃時，應充分考慮、謹慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經等的放療耐受劑量。

對於接受手術治療的NSCLC患者，如果術後病理手術切緣陰性而縱隔淋巴結陽性（pN2期），除了常規接受術後輔助化療外，可加用術後放療，建議採用先化療後序貫放療的順序。對於切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議採用術後同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應當儘早開始。

對於因身體原因不能接受手術的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC患者，如果身體條件許可，應當給予適形放療或調強放療，結合同步化療。對於有臨床治癒希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，儘量減少治療時問的中斷或治療劑量的降低。對於有廣泛轉移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發灶和轉移灶的放射治療以達到姑息減症的目的。當患者全身治療獲益明顯時，可以考慮採用SBRT技術治療殘存的原發灶和（或）寡轉移灶，爭取獲得潛在根治效果。

3.SCLC放療的適應證

放化療綜合治療是侷限期SCLC的標準治療。侷限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個週期誘導化療後行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療。如果病情允許，侷限期SCLC的放射治療應當儘早開始，可以考慮與第1或第2個週期化療同步進行。如果病灶巨大，放射治療導致肺損傷的風險過高，也可以考慮在第3個週期化療時同步放療。

對於廣泛期SCLC患者，遠處轉移灶經化療控制後加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。

4.預防性腦照射

侷限期SCLC患者，在胸內病灶經治療達到完全緩解後推薦行預防性腦照射，達到部分緩解的患者也推薦行預防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預防性腦照射亦可降低SCLC發生腦轉移的風險。預防性腦照射推薦時間為所有化放療結束後3周左右進行，之前應行腦增強磁共振檢查以排除腦轉移，建議全腦放療劑量為25Gy，2周內分10次完成。

廣泛期SCLC全腦預防照射的決定應當是醫患雙方充分討論，根據每例患者的情況權衡利弊後確定。

5.晚期肺癌患者的姑息放療

晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發灶或轉移灶導致的局部壓迫症狀、骨轉移導致的疼痛以及腦轉移導致的神經症狀等。對於此類患者可以考慮採用低分割照射技術，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解症狀。

放射治療的近期療效評價按照WHO實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）進行。

7.防護

儘可能採用先進的放療技術，注意肺、心臟、食管和脊髓的保護，避免嚴重的放射損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協作組急性放射損傷分級標準。

肺癌的藥物治療包括化療、分子靶向治療以及免疫治療。化療分為新輔助化療、輔助化療、姑息化療，應當嚴格掌握臨床適應證，並在腫瘤內科醫師的指導下施行。化療應當充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應、生活質量及患者意願，避免治療過度或治療不足。應當及時評估化療療效，密切監測及防治不良反應，並酌情調整藥物和（或）劑量。分子靶向治療需要明確基因突變狀態，依據分子分型指導靶向治療。近年，以免疫檢查點抑制劑（如PD-1單抗或PD-L1單抗等）為代表的免疫治療取得了可喜的進展。基於免疫檢查點抑制劑已被證實的生存獲益，同時基於在中國人群中被證實的顯著生存獲益，國內首個PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）剛剛獲批上市用於驅動基因陰性的晚期NSCLC患者。

（1）一線藥物治療：含鉑兩藥方案是標準的一線化療方案，在化療基礎上可以聯合血管內皮抑素；對於晚期無驅動基因、非鱗NSCLC患者，還可在化療基礎上聯合貝伐珠單抗；肺癌驅動基因陽性的患者，如EGFR基因突變（包括19外顯子缺失、21外顯子L858R和L861Q、18外顯子G719X、以及20外顯子S768I）陽性的患者，可選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）治療，包括吉非替尼、厄羅替尼、埃克替尼或阿法替尼治療，一線給予吉非替尼治療時還可考慮聯合培美曲塞和卡鉑。ALK或ROS1融合基因陽性的非小細胞肺癌患者，可選擇克唑替尼治療。目前可選用的治療藥物詳見表1、表2。

表2 非小細胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物

對一線治療達到疾病控制（完全緩解、部分緩解和穩定）的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫學證據支持的藥物有培美曲塞（非鱗癌）、貝伐珠單抗（非鱗癌）和吉西他濱；有循證醫學證據支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞（非鱗癌），對於EGFR基因敏感突變患者可以選擇EGFR-TKI進行維持治療。

（2）二線藥物治療：二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、Nivolumab、EGFR-TKI和克唑替尼。肺癌驅動基因突變陽性的患者，如果一線和維持治療時沒有應用相應的分子靶向藥物，二線治療時應優先應用分子靶向藥物；一線 EGFR-TKIs 治療後耐藥並且 EGFR T790M 突變陽性的患者，二線治療時應優先使用奧希替尼。對於ALK陽性，一線接受克唑替尼治療後出現耐藥的患者，二線治療時可序貫使用塞瑞替尼。對於一線接受EGFR-TKI或者克唑替尼治療出現耐藥，二線接受化療治療的患者，可根據患者的ECOG PS評分選擇含鉑雙藥或者單藥治療方案。

對於驅動基因陰性的患者，應優先考慮化療，對於無驅動基因且組織學類型為鱗狀細胞癌的患者，可選擇使用阿法替尼（表3）。

對於含鉑兩藥聯合化療/靶向治療失敗後的NSCLC患者可選擇PD-1抑制劑Nivolumab。

（3）三線藥物治療：可選擇參加臨床試驗，三線治療也可選擇VEGFR-TKI單藥口服。目前VEGFR-TKI三線治療有循證醫學證據支持的藥物有安羅替尼。

2.不能手術切除的NSCLC的藥物治療

推薦放療、化療聯合，根據具體情況可選擇同步或序貫放化療。同步治療推薦化療藥物為依託泊苷聯合順鉑（EP）或卡鉑（EC）、培美曲塞聯合順鉑或卡鉑、紫杉醇或多西紫杉醇聯合鉑類。序貫治療化療藥物為順鉑+依託泊苷，順鉑+紫杉醇，順鉑+多西他賽，順鉑或卡鉑+培美曲塞（非鱗非小細胞肺癌）。多學科團隊討論評價誘導治療後降期患者手術的可能性，如能做到完全性切除，可考慮手術治療。

術後輔助化療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期NSCLC，推薦含鉑雙藥方案術後輔助化療4個週期。輔助化療始於患者術後體力狀況基本恢復正常，一般在術後4～6周開始，最晚建議不超過手術後3個月。

新輔助化療：對可切除的Ⅲ期NSCLC可選擇含鉑雙藥，2～3個週期的術前新輔助化療。應及時評估療效，監測並處理不良反應，避免增加手術併發症。手術一般在化療結束後2～4周進行。術後輔助化療應當根據術前分期及新輔助化療療效，有效者延續原方案或根據患者的耐受性酌情調整，無效者則應當調整治療方案。建議圍手術期化療共進行4個週期。

（1）一線治療方案：T1～2N0侷限期小細胞肺癌推薦肺葉切除術+肺門、縱隔淋巴結清掃術，術後輔助化療。 超過T1～2N0侷限期小細胞肺癌推薦放、化療為主的綜合治療。化療方案推薦依託泊苷聯合順鉑（EP）或依託泊苷聯合卡鉑（EC）方案。廣泛期小細胞肺癌推薦化療為主的綜合治療，有局部症狀或伴腦轉移者推薦在化療基礎上聯合放療或其他治療方法。化療方案推薦EP、EC、伊立替康聯合順鉑（IP）、伊立替康聯合卡鉑（IC）或依託泊苷聯合洛鉑（EL）方案。

（2）二線治療方案：一線化療後3個月內復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、替莫唑胺或紫杉等藥物治療；3～6個月復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、多西他賽、替莫唑胺或長春瑞濱等藥物治療；6個月後復發或進展者可選擇初始治療方案。鼓勵患者參加新藥臨床試驗。

5.肺癌化療的原則

（1）KPS<60或ECOG>2的肺癌患者不宜進行化療。

（2）白細胞＜3.0×109/L，中性粒細胞＜1.5×109/L、血小板＜100×109/L，紅細胞＜2×1012/L、血紅蛋白＜80g/L的肺癌患者原則上不宜化療。

（3）肺癌患者肝、腎功能異常，實驗室指標超過正常值的2倍，或有嚴重併發症和感染、發熱、出血傾向者不宜化療。

（4）在化療中如出現以下情況應當考慮停藥或更換方案：治療2週期後病變進展，或在化療週期的休息期中再度惡化者，應當停止原方案，酌情選用其他方案；化療不良反應達3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應當停藥，下次治療時改用其他方案；出現嚴重的併發症，應當停藥，下次治療時改用其他方案。

（5）必須強調治療方案的規範化和個體化。必須掌握化療的基本要求。除常規應用止吐藥物外，鉑類藥物除卡鉑外需要水化和利尿。化療後每週2次檢測血常規。

（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標準或RECIST療效評價標準。

隨著支氣管鏡在臨床應用的日益普及，對不能手術和放療的患者，以下局部治療手段可作為治療選擇，各種支氣管鏡介導的激光、高頻電刀、射頻消融、氬等離子體凝固術（argon plasma coagulation，APC）、微波、激光、光動力治療、冷凍、氣道支架、球囊擴張、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術，實施支氣管腔內介入治療必須嚴格掌握適應證，明確治療目的，客觀評估擬採用的某項治療技術能否實現預期目標，並在有條件的醫院開展治療。

1.對於腔內息肉樣腫瘤，可行圈套器直接套取切除或進行二氧化碳凍切，腫瘤根部則行APC。

2.對於管壁浸潤型，一般在切除腔內腫瘤後，可再行光動力治療，而後有外照射禁忌的情況下可以考慮放射性粒子治療。

3.對於不能手術和拒絕手術的中央型氣道狹窄患者，可考慮內鏡下腔內介入治療。包括熱消融（高頻電刀、射頻消融、APC、微波、激光等）、光動力治療、冷凍、氣道支架、黏膜下或瘤體內藥物注射等技術。

4.對於經過常規治療不能緩解的氣道狹窄和氣道瘻，應採取內支架置入治療為主的方法，氣道內支架可分金屬支架和非金屬支架2種，根據有無被膜，金屬支架可分為被膜支架和非被膜支架（裸支架）。非金屬支架又可分為硅酮支架、塑料支架等。

5.如果病變遠端肺功能喪失，或病變同時阻塞小氣道，應慎重選擇內鏡下介入治療方法：

選擇個體化支氣管鏡腔內介入治療方法十分重要，同時需在多學科MDT討論下，結合擬用技術的設備性能、人員條件等。理想的治療方式是多種手段聯合應用，比如熱凝治療或凍切清除腔內大塊病變，凍融治療清除基底部病變等。

（1）首選外科手術治療，包括肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除術，可採用 VATS、機器人手術等微創或開胸術式。

（2）對於高齡或低肺功能的部分ⅠA期NSCLC 患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門、縱隔淋巴結清除或採樣術。

（3）完全切除的ⅠA、ⅠB期NSCLC肺癌患者不推薦常規應用術後輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。

（4）切緣陽性的Ⅰ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，推薦術後聯合放療。

（5）對於有嚴重的內科合併症、高齡、拒絕手術的患者可採用立體定向放射治療（SBRT）。

（1）首選外科手術治療，肺葉切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或採樣術。

（2）對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術加系統性肺門和縱隔淋巴結清除或採樣術。

（3）完全性切除的Ⅱ期NSCLC 患者推薦術後含鉑兩藥輔助化療。

（4）當腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應當行整塊胸壁切除。切除範圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2cm，受侵肋骨切除長度至少應當距腫瘤5cm。

（5）切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術，任何原因無法再次手術的患者，如果患者身體許可，建議採用術後同步放化療。放療應當儘早開始。

局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除2大類。

（1）可切除的局部晚期NSCLC包括

①對於T3~4N1或T4N0患者，推薦接受手術+輔助化療或根治性放化療，並可以考慮接受新輔助治療。

②N2期單組縱隔淋巴結腫大並且直徑＜3cm 或兩組縱隔淋巴結腫大但沒有融合，並且預期能完全切除的病例，推薦開展多學科（MDT）討論，推薦新輔助化療+/-放療+手術、或者手術+化療+/-放療的治療方案。對於EGFR突變陽性的患者，採用手術+輔助性EGFR-TKI治療+/-術後放療。推薦行術前縱隔鏡、EBUS-TBNA 或超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA）檢查，明確 N2 分期後行術前新輔助化療或新輔助放化療，然後行手術治療。而對於N2多站淋巴結轉移、同時預期可能完全切除的患者，由於復發風險較單站N2明顯升高，因此首先推薦根治性同步放化療；同時也可以考慮採用新輔助化療+/-放療+手術+/-輔助化療+/-術後放療的綜合治療方案。而對於EGFR突變陽性的患者，同樣推薦可以接受手術+聯合輔助性EGFR-TKI治療+/-術後放療。

③Ⅱ～ⅢA期的NSCLC，基於ADJUVANT和EVAN研究中靶向藥物輔助治療獲益的數據，因此推薦對於Ⅱ～ⅢA期的非鱗NSCLC、N1～2患者進行EGFR突變檢測。

（2）不可切除的局部晚期NSCLC包括

①部分ⅢA（N2）期患者，影像學檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實為陽性的NSCLC，須經胸部腫瘤MDT討論後明確為不可切除患者。

②ⅢB/ⅢC的患者。

③不可切除的局部晚期 NSCLC，如PS0～1分，則推薦首選治療為同步化放療。

Ⅳ期NSCLC患者在開始治療前，應先獲取腫瘤組織進行EGFR、ALK和ROS1基因的檢測，根據以上基因狀況決定相應的治療策略。Ⅳ期 NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質量、延長生存期。

（1）孤立性腦、腎上腺及肺轉移的Ⅳ期 NSCLC 患者的治療

①孤立性腦轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術切除或採用立體定向放射治療，胸部原發病變則按分期治療原則進行。

②孤立性腎上腺轉移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術切除，胸部原發病變則按分期治療原則進行。

③對側肺或同側肺其他肺葉的孤立結節，可分別按2個原發瘤各自的分期進行治療。

（2）Ⅳ期NSCLC 患者的全身治療

①EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療，ROS1融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。

②EGFR基因、ALK和ROS1融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患者，如果ECOG PS評分為0~1分，應當儘早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯合方案化療。

③ECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應給予單藥化療，但對ECOG PS評分＞2分的患者不建議使用細胞毒類藥物化療。

④對於老年患者，證據不支持將年齡作為選擇化療方案的唯一依據，須結合臟器功能指標及ECOG PS狀態綜合評估。臟器功能指標符合化療條件，ECOG PS 0~1分的患者仍然可以考慮含鉑兩藥方案，ECOG PS 2分的患者考慮單藥化療；嚴重臟器功能障礙者及ECOG PS 2分以上者不建議進行全身化療。

⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞、PD-1抑制劑納武利尤單抗（Nivolumab）和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應用EGFR-TKI，二線治療時應優先應用EGFR-TKI；推薦奧希替尼單藥治療EGFR-TKI耐藥、發生EGFR T790M突變陽性的NSCLC患者；對於EGFR突變陰性/ALK融合陰性的患者（包括非鱗癌和鱗癌），基於PD-1抑制劑納武利尤單抗顯著優於化療的療效和安全性，二線治療應優先推薦使用納武利尤單抗治療。

⑥ECOG PS評分＞2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議採用最佳支持治療。在全身治療基礎上針對具體的局部情況，可以選擇恰當的局部治療方法以求改善症狀、提高生活質量。

⑦二代測序技術（NGS）目前已經在臨床得到較多應用，對於一線治療進展後有條件的患者推薦使用該方法，輔助判斷分子靶向藥物的耐藥機制，並指導下一步治療。

SCLC 的分期一直沿襲美國退伍軍人肺癌協會（The Veterans Adiministration Lung Study Group's，VALG）的二期分期法，主要基於放療在小細胞肺癌治療中的重要地位。AJCC TNM分期系統適用於選出適合外科手術的T1～2N0期患者。臨床研究應當首先使用TNM分期系統，因其能更精確地評估預後和指導治療。

1.T1～2N0侷限期SCLC

系統分期檢查後提示無縱隔淋巴結轉移的T1～2N0侷限期SCLC推薦：手術+輔助化療（EP方案或EC方案，4~6個週期）。如系統分期檢查仍無法明確是否有縱隔淋巴結轉移，可行縱隔鏡、超聲內鏡或病理檢查手段以排除潛在的縱隔淋巴結轉移，術後N1和N2的患者推薦輔助放療。術後推薦行預防性腦照射。

2.超出T1～2N0的侷限期SCLC

化、放療聯合，達到疾病控制（完全緩解或部分緩解）者，推薦行PCI。

（1）ECOG PS 0～2分：優先選擇同步化放療；如患者無法耐受同步放化療，序貫化放療也是可行的選擇。

（2）SCLC所致的ECOG PS 3～4分：應充分綜合考慮各種因素，謹慎選擇治療方案，可考慮單藥化療或減量聯合的化療方案。如果治療後ECOG PS評分能達到2分以下，可考慮給予序貫放療，如果ECOG PS評分仍無法恢復至2分以下，則根據具體情況決定是否採用胸部放療。

（3）非腫瘤所致的ECOG PS 3～4分：原則上給予最佳支持治療。

3.廣泛期SCLC

ECOG PS 0～2及SCLC所致ECOG PS 3~4的患者應採取化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、IP方案、IC方案化療4~6個週期，非腫瘤所致的ECOG PS 3~4患者給予最佳支持治療。

（1）無局部症狀、無腦轉移的患者：如一線化療達到CR/PR的患者可行胸部放療。初始治療有效後複查無腦轉移的患者，應給予PCI。

（2）有局部症狀的患者：應在一線化療的基礎上擇期對有症狀的情況進行局部治療，如伴上腔靜脈綜合徵或阻塞性肺不張或脊髓壓迫的患者可擇期給予局部放療；伴骨轉移的患者除擇期的局部姑息外照射外，必要時還可對有骨折高危的部位進行局部骨科固定。初始治療有效後複查無腦轉移的患者，也應給予PCI。

（3）伴腦轉移的患者：除一線全身化療外，還推薦進行全腦放療。初始治療達到完全緩解或部分緩解的患者可行胸部放療。如果腫瘤體積較小（直徑＜4cm），或顱內寡轉移，或為全腦放療後復發的轉移灶，瘤灶位置較深，患者一般情況差，無法耐受常規放療或手術的患者可選用立體定向放射治療（SRT/SRS）。

（4）復發/耐藥進展SCLC患者的後續治療：一線化療後復發或進展者推薦進入臨床試驗。3~6個月內復發或進展者推薦拓撲替康、伊立替康、吉西他濱、紫杉醇單藥化療或Nivolumab單藥/聯合Ipilimumab免疫治療。6個月後疾病復發者可選擇初始治療方案。

姑息治療是一種特殊的治療方式，通過控制疼痛、緩解症狀以及提供精神與社會方面的支持，使罹患疾病而面臨死亡威脅的患者及家屬提高及改善其生活質量。在我國，隨著人口老齡化進展和癌症發病率、死亡率等預期升高，需要姑息治療的人數也在大幅增加，因此，提供符合WHO、NCCN標準的姑息治療已變得越來越重要。

姑息治療包括對癌症患者機體、精神、心理和社會需求的處理。癌症一經診斷及癌症的早期即可啟動姑息治療，並可隨著患者需求的不斷變化而做出相應的調整。研究表明，早期引入姑息治療不僅可以提高晚期癌症患者的生活質量，而且還可以提高其生存率，並能減輕護理人員的抑鬱和壓力評分，有充分證據表明姑息治療和標準抗癌治療聯合或作為治療的焦點會給患者和照顧者更好的結局，因此，對於任何轉移性癌症的患者和（或）高症狀負擔的患者，在治療早期就應該考慮聯合標準抗癌治療和姑息治療。對於肺癌患者來說，姑息治療包括採取姑息手術、化療、放療、內分泌治療、靶向治療、免疫治療和（或）其他可緩解患者症狀的手段，如疼痛和呼吸困難。患者的舒適度是各治療階段需要優先考慮的問題。如果醫師和患者都認為治療已不能延緩或阻止癌症的進展，則可考慮臨終關懷。

姑息治療的目的是緩解症狀、減輕痛苦、改善生活質量。所有肺癌患者都應全程接受姑息醫學的症狀篩查、評估和治療。篩查的症狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力、厭食和惡液質、噁心嘔吐、便秘、腹瀉等常見軀體症狀，也應包括睡眠障礙、焦慮抑鬱、譫妄等心理問題。

生活質量評價應納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦採用歐洲癌症研究與治療組生活質量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life-C30，EORTC QLQ-C30）（V3.0）中文版進行整體評估，還可採用生活質量測定量表EORTC QLQ-LC13篩查和評估肺癌患者的常見症狀。

五、預後

肺癌（包括非小細胞肺癌與小細胞肺癌）患者的預後是由患者綜合的臨床病理特徵決定的，根據現有的研究結果，腫瘤臨床病理分期，患者身體健康狀況、年齡及性別都是重要的預後因素；此外某些生化指標（如白細胞計數、高鈣血癥等）及血液腫瘤標記物水平（如CEA）也被證明與肺癌患者預後有重要的相關性。目前，臨床病理分期，即TNM分期仍是預測肺癌患者生存時間的最主要也最穩定的指標。肺癌患者的預後很大程度上取決於疾病發現時腫瘤的TNM分期。不同臨床分期的患者預後具有顯著差異。根據AJCC（American Joint Committee on Cancer）第7版腫瘤分期手冊2010年報道的對26859例非小細胞肺癌及2664例小細胞肺癌患者薈萃分析的結果，對於非小細胞肺癌，I期患者5年生存率約為70%，其中，ⅠA期患者5年生存率超過80%，中位生存期接近10年；Ⅱ期患者5年生存率約40%；對於Ⅲ期患者，5年生存率降至15%左右；而Ⅳ期患者的5年生存率僅為不到5%，中位生存期只有7個月。小細胞肺癌惡性程度高於非小細胞肺癌，更易發生復發與轉移，故小細胞肺癌患者生存期顯著短於非小細胞肺癌。Ⅰ期小細胞肺癌患者5年生存率約為50%；Ⅱ期約為25%；Ⅲ期降至10%左右；而Ⅳ期不足3%。我國統計報道的各TNM分期肺癌患者預後的數據與AJCC的統計類似，綜合分析2000年至2009年幾項較大規模的統計結果顯示，我國非小細胞肺癌患者中，Ⅰ期5年生存率約為70%，Ⅱ期約50%，Ⅲ期約15%，Ⅳ期為5%左右。對於我國的小細胞肺癌患者，上述數據分別為45%、25%、8%、3%。

六、隨訪

肺癌治療後都需要定期複查。複查目的在於療效的監測，早期發現腫瘤的復發和轉移。檢查以影像檢查為主。對於早、中期肺癌經包括外科手術的綜合治療後，一般主張治療後2年內每3月複查1次，2年至5年內每半年複查1次，5年後每1年複查1次。

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