關於阿司匹林的話題，很多人都比較關注。在昨日舉行的高血壓年會上，四川大學華西醫院的張新軍教授與河北省人民醫院的郭藝芳教授，給我們精彩分享了《高血壓患者阿司匹林的一級預防與對策》，可以讓我們瞭解到底什麼樣的人需要使用阿司匹林進行一級預防，誰又不需要使用？這個決策到底在哪裡？
01
使用阿司匹林的現狀
ASCVD二級預防應用不足
ASCVD一級預防應用過度
張教授指出，今年一些研究的證據顯示：已經確診為ASCVD高危患者，需要使用阿司匹林作為二級預防，但沒有百分百使用；而沒有ASCVD的患者，對阿司匹林一級預防的熱情卻很高。也就是說該用沒有用上，不該用的也有可能在用，這是國內存在的一個現狀。
02
阿司匹林的一級預防：到底誰不該用？
以下這2群人最好不要使用：
年齡>70歲或<40歲的人群；
高出血風險人群（正在使用增加出血風險的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等）。
因為阿司匹林具有出血高風險，包括顱內出血，這類人群實際上用阿司匹林做一級預防不划算。
張教授還指出，這類人群，可以將目光聚焦在ASCVD其他主要危險因素上，如：
糖尿病；
血脂異常（TC ≥6.2 mmol/L或LDL-C≥4. 1 mmol/L或HDL-C <1. 0 mmol/L）；
吸菸；
早發心血管病家族史（一級親屬發病年齡<50歲）；
肥胖（BMI 28 kg/m2）；
冠脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。
其實近些年來，國外對於阿司匹林一級預防的使用，也開始變得謹慎起來。
2019ACC/AHA心血管疾病一級預防指南：
（1）心血管事件風險較高且不具有出血高危因素的40~70歲患者，可以考慮應用小劑量阿司匹林（僅為 Ⅱb級推薦）。
（2）年齡>70歲的個體，不建議將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。
（3）伴有任何出血高危因素的個體均不宜將阿司匹林用於心血管事件的一級預防。
從美國指南行文的風格上面已經看到，他們對阿司匹林做了非常多的限定，而且它的推薦等級也僅僅是一個Ⅱb級的推薦，顯然相對比較保守。
在2018年的歐洲高血壓指南中間明確的提到，阿司匹林不推薦用於無心血管疾病的高血壓患者的一級預防。
03
阿司匹林的一級預防：誰可以用？
因為臨床很多病人，平時看不出什麼問題，但往往一來醫院就是心梗腦梗，這類人群就有必要在平時進行防血栓一級預防。
張教授認為ASCVD高危患者確實需要用阿司匹林作為一級預防，但是不能盲目，風險評估是關鍵。
那如何識別、篩查出真正高危患者？能否將10年ASCVD風險>10%做為應用阿司匹林的依據?
最新薈萃分析顯示10年心血管>10%的患者從整體上也無獲益。
因為患者全因死亡率並沒有降低，但嚴重出血事件上升。用較大出血風險換取心梗小幅度降低不值得。
那到底如何識別呢？有沒有指南推薦？
我們從臨床上管理患者，知道心血管疾病並沒有截然分界，從危險因素階段到臨床疾病階段到最終器官衰竭階段，是逐漸發展的過程。當我們對患者進行風險的過程中，可以根據患者當時所具備的一些危險因素，預估患者可能會發生哪些臨床風險。
我們需要把眼光放在患者整個危險因素之中，在某一個時間節點對患者進行干預，評估患者風險大小，尤其合併一些疾病，包括一些心血管事件之後，這些個體很明確可以實行抗血小板治療。在沒有這些疾病的症狀時，可能也要根據患者風險的大小來決策是否進行干預。
2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識指出：
阿司匹林曾經廣泛應用於動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease. ASCVD）的一級預防，但阿司匹林用於 ASCVD一級預防時不能顯著降低全因死亡率或心血管病死亡率，其主要獲益是顯著減少非致死性缺血事件，包括心肌梗死、短暫性腦缺血發作 ( transient ischemic attack. TIA) 、缺血性卒中和主要心血管事件（心血管病死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中）；主要風險是顯著增加非致死性大出血事件，包括胃腸道出血和顱內出血。因此，只有在獲益明顯超過風險時，使用阿司匹林進行一級預防才有意義。
所以，我國最新專家共識得出，以下患者可考慮應用小劑量（75-100 mg, QD）阿司匹林：
年齡40-69歲高血壓患者、血壓控制良好且伴有≥2項其他主要ASCVD危險因素者；
40-69歲糖尿病患者、且伴有≥2項其他主要ASCVD危險因素者;.
40-69歲的心血管高風險患者（10年心血管風險> 10%）；
任何伴有出血高危因素的患者，不宜將阿司匹林用於 ASCVD的一級預防。
閱讀更多 藥師不姓黃 的文章
