隨著近年醫療投資的火熱，醫院成了各路資本追捧的寵兒，除了醫療體制改革政策東風的推動，“看的懂”也是許多初涉醫療行業投資人的重要動因。然而在”看的懂”的邏輯下，由於醫院本身所具有的特殊性，也在無形中給前赴後繼的投資人埋下了許多“深坑”。本文旨在從財務盡調的角度對醫院投資財務盡調中需要關注的問題進行分析。
1、 醫院財務盡調需要弄清的幾個問題
按照專業性質，可以劃分為綜合類醫院、專科類醫院（口腔、腫瘤、婦科、男科、中醫、心血管等）、教學醫院、診所；
根據所有制屬性，可以劃分為國有醫院、集體所有醫院、民營醫院、外商獨資和參股醫院、混合所有制醫院；
根據主管部門，可劃分為公立醫院，非公立醫院（國有企事業單位下屬醫院是否為公立醫院仍有爭議，筆者傾向於不是，因為公立醫院的重要特徵之一是納入財政預算管理）；
根據經營目的，可以劃分為非營利性醫院和營利性醫院。（值得注意的是，醫院經營目的是由衛生行政主管部門認定）。
醫院投資財務盡調符合項目財務盡調的一般邏輯，但由於醫療服務行業的特殊性（受到政策法規的嚴格監管），所以財務盡調人員應當熟悉與醫院經營、管理、財務、稅務相關的法律法規，以及其在公司財務中的體現。
一般而言，醫院投資的財務盡調邏輯如下：
1）瞭解醫院的基本情況、業務情況、內部治理情。基本情況包括上述的專業性質、所有制情況、經營目的、管理層情況、股權、基本經營數據等；業務情況主要是提供醫療服務（門診/住院)的流程、設備耗材採購的流程、支付結算的流程等；內部治理情況包括會計準則、制度的使用、現金的使用、採購庫存藥房的制度、醫院職工的管理制度等。
2）在瞭解醫院基本情況、業務、內部治理情況的基礎上，尋找潛在的風險點。如可以從“舞弊三角理論（壓力、機會、自我合理化）”出發：對於前序投資人設置了對賭條款的管理層，可能有做高業績以滿足對賭的動力；對於缺乏必要管理制度和電子化管理系統的醫院，那麼可能存在內部舞弊的機會；對於職工薪酬明顯低於行業水平的醫院，收受紅包或者統方行為可能會被醫師自我合理化。此外，還可以通過預先獲取醫院的經營及財務數據，計算相應的指標，與已有的案例或公開的數據進行比較，對於異常數據需尋找其原因，對於無法解釋原因的，應當在接下來的盡調中重點關注。
3）從風險點出發，採用多種方法證實或證偽。如可採用現場體驗、觀察、詢問、訪談、暗訪、計算分析、分析比較、突擊盤點、控制性測試、抽憑等方式進行。要注意盡調的突然性和隨機性，注意反覆交叉印證，注意賬面數字與訪談的呼應。
1.3 醫院投資財務盡調的共性與個性
醫院財務盡調有其內在的邏輯，但對於非專業人員來說，瞭解醫院情況、判斷投資醫院的風險點等不適那麼容易。因此，筆者根據以往的項目經驗，提取出醫院財務盡調需要關注的幾個重點問題，以供參考。
下面，筆者將以營利和非營利醫院的劃分標準為切入點，從財務盡調的“共性”與“差異”兩個層面說說“醫院投資那些事兒”。
2、 醫院投資財務盡調所需關注的共性問題
首先說說營利與非營利醫院投資財務盡調所需關注的共性問題。主要包括：對現金的控制、收入確認的真實性和準確性、財務指標的合理性、應付職工薪酬。
2.1 對現金的控制
由於醫療服務的特殊性，現金收入構成了醫療服務收入的主要組成部分，其小額高頻的特點也給日常的現金控制造成了很大的麻煩。常見的與現金控制有關的問題包括：截留現金、賬外資金、坐支現金、私人卡收款等。
在對醫院進行盡調時，一方面需要獲取醫院的《收費管理制度》、《現金管理制度》等管理制度，瞭解醫院掛號、劃價、結算、收費、入賬、對賬的一般流程，並有目的的提取流程中關鍵節點的單據，核實管理制度的落地情況；另一方面，對於仍舊採用手工帳、未上線ERP系統或ERP系統流程存在明顯缺陷的醫院要重點關注，可通過現場觀察、暗訪、詢問、突擊盤點、檢查收據存根等方式驗證其對現金控制。金融圈的乾貨文章、模塊知識、實務課程助您成為金融界的實力派！
此外，對於部分民營醫院可能存在使用股東私人銀行卡收取服務收入現金的情況，需要特別關注。
2.2 收入確認的完整性
所謂收入確認的完整性是指盡調人員應當確認已發生的交易已被正確的記錄。醫院收入的90%以上為現金收入，其特點是單筆金額小，發生次數頻繁，這給盡調人員確認醫院收入的完整性帶來了很大的困難。在此，筆者為大家提供一個醫院收入完整性的思路。
首先，我們要了解醫院確認收入的一般流程：
1）病人在掛號處掛號，由掛號處將其信息錄入ERP系統；
2）病人在收費處劃價並結算，收費處將結算結果錄入ERP系統；
3）收費處生成費用結算單並於當日結束後報送財務處；
4）財務處憑費用結算單確認當日收入；
5）2-3個工作日後POS機/第三方支付收款到賬；
6）財務核對銀行到賬金額與日記賬餘額（上述過程未考慮病人欠款、社保支付等情況，欠款和社保會形成應收醫療款）。
在瞭解了醫院確認收入一般流程的基礎上，我們可以採取兩種手段核實其收入的完整性：
手段一，收入確認的穿行測試。所謂穿行測試其實是審計中常用的方法，簡而言之就是按照醫院確認收入的流程，隨機抽取數筆業務，走完從業務發生到賬面記錄的全流程。例如：盡調人員可以再醫院掛號的ERP系統中任意抽取數名患者的掛號信息，按流程核對其劃價、結算單據、財務系統（一般是金蝶或用友）中的收入日記賬、銀行日記賬（網銀）是否完備，記錄的結果是否準確。
手段二，銀行日記賬與收入明細賬發生額的核對。由於醫院現金收入佔比通常達到90%以上，因此，盡調人員可以隨機抽取若干天的收入明細賬貸方發生額，與對應期間內銀行日記賬借方發生額進行核查，比較是否一致。但是採用該種方法時，盡調人員先要保證銀行日記賬的記錄真實反映了銀行對賬單的業務（先核對銀行對賬單與銀行日記賬在一段時間內的發生額是否一致），其次對收入日記賬的發生額進行調整（POS機收款的賬期、社保支付的賬期、消費折扣等），最後再核對調整後的銀行日記賬發生額與收入日記賬發生額。需要特別提醒的是，該種方法僅適用於醫院、零售業、餐飲等現金收入佔絕大多數的行業，如果在其他投資中使用該種方法盡調會鬧大笑話的。
除上述兩點之外，收入確認的方式也應當被重點關注。
根據《醫院會計制度》和《企業會計準則》不管是營利還是非營利醫院都應當採用“權責發生制”進行會計計量。據此，非營利醫院應當通過“應收醫療款”“預收醫療款”“應收在院病人醫療款”等科目對其的全部醫療收入進行核算；營利性醫可採用“應收賬款”“預收賬款”“其他應收款”等科目對其醫療收入進行核算。
然而在實踐中，有相當一部分醫院只根據現金收款確認收入，進而形成了事實上的“收付實現制”（在部分應收和預收款較大的月份可能會造成收入成本的錯配）。做為盡調人員，應當對此類錯計的收入發生額進行估計，以還原醫院真實的收入。這裡，筆者提供一個還原醫院真實收入水平的方法。
“收付實現制”與“權責發生制”最本質的區別在於收入是歸屬於本期還是在本期實際收到。形成兩者差異的來源包括：預收的醫療款直接確認當期收入（如儲值卡充值、預交治療費、預交住院費等）、未收到的醫療款不確認收入（如應收的社保金款項、墊付的治療費、墊付的住院費等），以及部分非醫療服務項目。在瞭解差異的來源的基礎上，盡調人員可從收入明細賬中匡算差異的金額。對於那些採取“事實上收付實現制”的醫院，盡調人員特別需要關注大額的預收醫療款（如民營醫院在某些促銷活動的時段，現金收入會有大幅度的增加），估算其金額，以還原報告期標的企業真實的收入水平。
2.3 主要財務指標的合理性
此處的財務指標並不是大家熟悉的流動比率、應收賬款週轉率、存貨週轉率、淨資產利潤率等指標，為何呢？原因很簡單，首先醫院會計科目的核算與企業會計有所區別（具體請參考醫院會計制度），舉個例子，醫院的“應收賬款”包括“應收在院病人醫療款”“應收醫療款”等；而醫院的“醫療收入”包括“門診收入”“住院收入”兩個一級科目和“財政補貼收入”（醫院收入的重要來源之一）；其次即便計算出了相應的財務指標也無太多的參考價值，比方說總資產週轉率這一指標，綜合類醫院通常會有比較“重”的資產，而口腔醫院通常是輕資產運營，由此可能造成口腔醫院的總資產週轉率大大高於綜合類醫院，但這並不能說明口腔醫院就運營的比綜合類大三甲醫院好。
針對綜合類醫院項目，我們可以設置四大類指標：
1）總體評價指標：人床比、醫療收入、醫療收入結餘、人均年醫療收入、醫生人均年醫療收入、床均年醫療收入、醫師人均年急診數、資產負債率、各項經費佔醫療成本比率、醫療收入結構分析（可參考醫院會計準則進一步細分）；
2）運營效率指標：財政補助收入佔比、資產負債率、床位空置率、複診率、人均住院天數；
3）科研能力指標：醫師人均科教費用支出、醫師人均科研獎勵；
4）控費類指標：藥佔比、預算使用情況、出院患者費用及構成、門診次均費用、大處方佔比、藥房購藥人數與掛號人數比；
當然，對於一些專科類醫院，可以根據其實際業務和情況，設定更有針對性的財務指標：比如對於民營口腔醫院，醫師人均醫療收入、單個牙椅醫療收入、單位面積醫療收入以及醫療收入結構（治療、正畸、種植業務佔比）、醫療收入結餘、醫師人均薪酬，是比較重要的考核指標。
以上的指標僅為醫院的財務盡調提供一些參考，在盡調人員盡調前，可通過業內專家或者公開資料獲取標杆醫院及行業平均的指標信息，在盡調過程中若發現異常指標，需要進一步追查其產生的原因。比如說財政收入佔比過高的醫院可能不是一個很好的投資標的，因為在其進行混合所有制改革或非營利轉營利後，可能面臨比較嚴重的收入下滑風險；再比如說，監管部門規定藥佔比不得超過40%，那麼對於藥佔比穩定維持在40%左右的醫院，可能存在人為的處方外流、過度疊加檢查項目等情況。
2.4 應付職工薪酬
應付職工薪酬科目對於營利性醫院和非營利醫院都應當是盡調的重點。
對於非營利性醫院的職工薪酬分配適用《關於非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》（財稅〔2014〕13號）的有關規定：“非營利組織工作人員工資福利開支控制在規定的比例內，不變相分配該組織的財產，其中：工作人員平均工資薪金水平不得超過上年度稅務登記所在地人均工資水平的兩倍，工作人員福利按照國家有關規定執行”。在盡調過程中應當注意其職工薪酬的合理性，是否符合國家法律法規及主管部門的有關規定。特別是對於社會資本投資的非營利醫院，由於政策的限制，社會股東往往通過虛構員工人數、高薪酬、高福利等方式變相分配公司財產（有部分地區開始允許社會股東在合理範圍內分配公司經營所得）。
對於營利性醫院，則主要關注其薪酬水平的合理性（過低的薪酬水平可能引起人員的流失）、社保與公積金是否足額繳納（營利性醫院通常只按照最低標準繳納社保及公積金）、是否存在以費用代替工資發放（民營口腔醫院處於為醫生避稅的考慮，通常以費用代替工資）等方面。上述問題在盡調時可通過賬目與醫生訪談進行交替印證。
2.5 費用的合理性
可以說醫院的費用科目是個“藏汙納垢”的地方，盡調人員通過對科目餘額表費用類科目三級明細及費用類科目原始憑證的翻查，對如下事項進行調查：
費用分類是否合理。根據收入成本的配比原則，應當使用“醫療業務成本”核算直接提供醫療服務醫護人員的薪酬。而部分會計核算水平薄弱的醫院，成本費用的核算通常比較混亂，錯誤的使用管理費用核算醫護人員薪酬福利，進而造成收入的毛利率虛高。
高額報銷。盡調人員對於醫院行政管理、科室主任、醫師等人員高頻次、大額的報銷款需要重點關注。此類報銷通常以學術會議、出差、招待費用、通訊費、餐補等名目發放。盡調人員需核算相關人員報銷的金額是否符合標準，對於行政管理人員、科室主任、醫師等人員定期大額的報銷則有理由懷疑其為變相的薪酬福利發放。此外，對於民營的非營利性醫院，需根據員工名冊核查其報銷的情況，以防通過虛構員工報銷套取醫院經營所得的情況。
攤銷及折舊是否合理。對於醫院的裝修費用通常使用長期待攤費用進行攤銷，而對於大型醫療設備的折舊通常計入“醫療業務成本”或“管理費用等”。盡調人員需獲取醫院的固定資產清單，瞭解其折舊的計提政策、期限，對於不符合會計政策、稅法及相關管理規範的設備折舊，應瞭解原因並估算規範後對醫院利潤造成的可能影響。
是否有奇怪的費用明細。盡調人員需要對含混不清、過於簡略、非正常經營所需的費用明細（如會議費、服務費、諮詢費、律師費等）保持關注，可要求抽取其原始憑證，並向當事人詢問其具體內容。
下面，再說說營利性醫院與非營利性醫院在財務盡調過程存在的”特異性“。
2.6 其他
可根據實際情況，有選擇性的對應收賬款、存貨、固定資產、在建工程、應付賬款、其他應收應付等項目進行核查。
對於應付賬款，需核查其交易對手的資質、賬期、期後付款會回款的合理性。一般來說，醫院支付供應商的賬期通常在6個月到一年，過短或過長的付款週期都應當引起足夠的重視。
應收賬款一般為應收醫療款，主要組成是社保結算款、住院病人的醫療費及欠費病人。應當關注其收款的賬期，和各部分款項的構成比例，不合理的賬期和構成比例，可能意味著醫院的經營管理存在一定問題。
對於醫院固定資產，特別是大型和重要的醫療設備，盡調人員可採用抽盤的方式核實其是否存在。另外筆者在這裡提醒盡調人員，醫療行業常見的“設備投放”銷售模式，可能造成醫院部分科室（特別是檢驗科、病理科）存在未計入固定資產清單的“固定資產”，其可能對醫院未來的成本和現金流造成影響。（參考鏈接）
對於在建工程，應當核實其必要性和完成度，對於公立醫院來說，非日常經營必須的在建工程項目，可能存在管理層利益輸送或商業賄賂的可能性。而對於有社會資本參與的非營利性醫院，則可能存在通過在建工程（不必要的、虛構的、偽造完工度）轉移利潤的可能性。
對於其他應付和應收款，應當仔細核查其明細，對於頻繁的拆借或長期掛賬的往來款應當重點關注。如醫療器械經銷商常用的”保證金銷售“模式：醫院向經銷商支付保證金，經銷商將儀器設備投放到醫院，在醫院完成約定的條件後，經銷商向醫院返還保證金，因此，通常會產生一筆長期掛賬的其他應付款。由於”設備投放“為變現的商業賄賂，為《反不正當競爭法》所明令禁止。在實踐中，相關人員可能會採用虛構其他應付科目明細、虛構費用支出、虛構收入的方法隱藏此筆交易。
3、營利與非營利醫院投資財務盡調的差異點
再來說說營利與非營利醫院投資財務盡調關注點的差異。
3.1 會計制度的區別
非營利醫院與營利醫院適用的會計制度有所不同。非營利性醫院適用《醫院會計制度》，其主體包括：綜合醫院、中醫院、專科醫院、門診部 (所)、療養院等，而企業事業單位、社會團體及其他社會組織舉辦的非營利性醫院可參照其執行。對於營利性醫院（大多數的民營醫院）往往使用的是《企業會計準則》。兩者在會計要素、會計科目、財務報告的構成、財務報告的信息披露等方面均有不同。因此，在對非營利性醫院進行財務盡調之前，要仔細翻閱《醫院會計制度》，體會其與《企業會計準則》的異同點。
3.2 涉稅處理的區別
涉稅處理的區別在醫院投資中主要體現為營利與非營利醫院執行稅收減免的差異，也是醫院財務盡調關注的重點領域。（參考鏈接）
根據《關於促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》（國辦發[2015]45號）的規定：對社會辦醫療機構提供的醫療服務，免徵營業稅；對符合規定的社會辦非營利性醫療機構自用的房產、土地，免徵房產稅、城鎮土地使用稅；對符合規定的社會辦營利性醫療機構自用的房產、土地，自其取得執業登記之日起，3年內免徵房產稅、城鎮土地使用稅；社會辦醫療機構按照企業所得稅法規定，經認定為非營利組織的，對其提供的醫療服務等符合條件的收入免徵企業所得稅。
針對上述規定，筆者有幾點理解：
1）上述《通知》對“免營業稅”的主體並沒有做營利和非營利醫院的區分，也就是說兩者都是享受營業稅減免優惠政策的；
2）我國已經在2016年全面實現了”營改增“，根據《財政部、國家稅務總局關於全面推開營業稅改徵增值稅試點的通知》（財稅〔2016〕36號）附件三第一條規定：“下列項目免徵增值稅：（七）醫療機構提供的醫療服務。”也就是說，“營改增”之後，非營利和營利醫院同樣是減免增值稅的。（參考鏈接）
3）雖然減免了增值稅，但營利和非營利醫院在房產稅、城鎮土地使用稅、企業所得稅方面仍有諸多不同。且上述稅種多為地方稅，各地執行的時候又會有所差異。
4）特別需要注意的是，非營利性醫院也不是說完全免稅，其非定價醫療（不是按國家規定的醫療服務價格）服務收入、非醫療服務收入、所控制的獨立的藥品連鎖企業收入還是要照章納稅的。
3.3 利潤分配的區別
根據《關於非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》（財稅〔2014〕13號）的規定：“非營利組織取得的收入除用於與該組織有關的、合理的支出外，全部用於登記核定或者章程規定的公益性或者非營利性事業；財產及其孳息不用於分配“。在盡調時，盡調人員應當注意非營利性醫院與營利性醫院在利潤分配方面的區別。需注意非營利性醫院的支出項目金額是否合理；是否與日常經營活動有關；是否存在通過支出項目變現分配利潤的可能。值得注意的是，部分地區允許非營利性醫院的社會資本參與合理的利潤分配，所以應當具體情況具體對待。
4、非營利醫院改制項目投資的財務盡調
最後簡單說說近些年比較火熱的非營利醫院改制類項目的財務盡調，非營利醫院的改制包括兩個維度：
一個維度是非營利屬性不變但所有制發生變化：如公立醫院通過混合所有制改革，轉製為混合所有制非營利性醫院；
另一個維度是非營利轉製為營利醫院：如企事業附屬醫院改製為民營或混合所有制營利性醫院。
公立醫院的混合所有制改革路徑，主要國有股權部分轉讓和發起設立新主體兩種模式。前一種改革模式，通過政府向合作方轉讓部分國有股權的方式現實（如湖南婁底市規定“政府可適當向參與混合所有制改革的合作方轉讓部分股權，但政府的持股比例始終不得少於總股本的三分之一。）；後一種改革模式，通過公立醫院/政府與合作方發起設立新的醫院主體實現（如湘雅醫院與湖南輕鹽集團發起設立的湘雅五醫院）。在實踐中，由於股權轉讓方式存在國有股權定價困難，改制過程流程繁瑣等諸多問題，為避免國有資產流失的嫌疑，大多數地方政府更傾向於選擇設立新主體的改革方式。
此外，由於政策環境和社會輿論的限制，無論是各種改革模式，改制後的混合所有制醫院目前只能註冊為非營利性醫院（雖然部分省份允許社會資本參與合理的收益分配）。
在參與此類項目時，盡調人員應當關注醫院產權是否清晰、國有股權轉讓價格是否合理，資產評估是否公允，債權債務是否清晰、清產核資及不良資產處置程序是否合理等問題。
4.2 國有企事業單位附屬醫院改制項目
國有企事業單位附屬醫院常見的改制路徑有：整體移交地方政府管理、整體移交地方政府託管、整體由第三方託管、組成醫療集團、股份制改造、整體股權轉讓、混合所有制改造等。由於企事業單位附屬醫院的改制較為複雜，筆者僅就整體股權轉讓、混合所有制改革（均涉及國有股權的轉讓）兩種情況進行說明。這兩種情況均涉及所有制的改變（由國有制變成非國有制）和經營屬性的改變（非營利變成營利性醫院）
參與此類項目的盡調時，事先應仔細研究改制方案，研讀相關政策法規，做到心裡有數。
國有股權轉讓模式的一般流程包括：審批-變更-清算-註銷-繼承，其中涉及的財務問題包括：股權設置、財務清理、清產核資、不良資產處置、資產評估、資產繼承或處置等。
對於該模式下投資財務盡調的關注點，包括但不限於：國有股權定價是否合理、資產評估是否公允、清產核資及不良資產的處置程序是否合規、稅務問題。
對於稅務問題。稅務問題主要有兩個方面，一是補繳土地出讓金，由於國有企業單位附屬醫院的土地大多以劃撥的方式獲得，無需繳納土地出讓金，在醫院改制更為營利性醫院後，需要按照相關規定變更土地使用用途，並補繳對應的土地出讓金；二是原企業所屬醫院為非營利性醫院，根據《關於非營利組織免稅資格認定管理有關問題的通知》（財稅〔2014〕13號）的規定：“組織註銷後的剩餘財產用於公益性或者非營利性目的，或者由登記管理機關轉贈給與該組織性質、宗旨相同的組織，並向社會公告；投入人對投入該組織的財產不保留或者享有任何財產權利。”對原主體清算和註銷後，剩餘財產需上繳國資委並用於公益或非營利目的。若新主體繼承原有主體的重要醫療設備、建築，需取得相關管理部門的批准，並根據相關規定繳納所得稅。
以上就是總結的醫院投資財務盡調關注點，由於種種原因，我國醫療服務體系較為複雜，相關的政策文件和法律規範也層出不窮，其中有些甚至相互衝突。另一方面，由於經濟、社會發展水平及主管部門認知的區別，各地對於醫院的管理政策也不甚相同。因此，盡調人員在對醫院項目盡調時，應仔細研讀相關政策文件，瞭解主管部門的監管思路，分析醫院面臨的個體情況，然後在此基礎上進一步確定盡調重點。
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