一说起脑梗死，大家都会觉得是脑血管出了问题。确实，脑梗死很多是脑血管病变引起的，但不可忽视的还有一个很重要的原因，那就是
颈动脉粥样硬化、狭窄。
先讲一个病例。
我们曾经收治过一名80岁的老人，得过大面积脑梗死（当然有后遗症），以后反复发作癫痫。本来，老年人发生脑梗死，大家都会觉得是脑血管出了问题。脑梗死后再发作癫痫，又被顺理成章地认为是因为脑梗死引起的继发性改变，算个后遗症吧！因此，都是按照脑梗死、癫痫用药治疗。可是，病情仍然控制不好，癫痫发作频繁，而且越来越重。有一次发作，就收到我们病区了。
到了病区照常问病史查体。在检查颈部时，听到颈动脉有明显的血管性杂音。有杂音，提示颈动脉有病变，进一步颈动脉超声检查，发现双侧颈动脉都是90%以上的狭窄，动脉粥样硬化病变几乎堵死了血管。
后来，老人经过进一步检查确诊，做了一侧血管的颈动脉内膜剥脱（切除）术，效果意外地好。癫痫几无再发；活动能力恢复，居然可以自己在家做刀削面（老人祖籍山西）；脑子也好了，盘算着自己的工资怎样分给小孙女。所以，说明早先的问题是颈动脉狭窄引起的脑缺血造成的。
颈动脉狭窄是缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、脑梗死）的重要危险因素和病因。约有30%的缺血性脑卒中源于颈动脉狭窄。颈动脉粥样硬化狭窄后，一是狭窄的血管影响血流，满足不了脑组织对供血的需求；二是动脉粥样硬化斑块会破裂、会脱落，掉下来的“渣滓”、小血栓可以顺着血流栓塞远端的脑血管，这些都会造成脑缺血、脑梗死。所以，有脑梗死的患者，不一定都是脑子里血管本身的问题，一定不要忘记查一查颈动脉。
检查颈动脉，身体检查可以听诊颈部血管有没有杂音（轻度的狭窄不一定有杂音），辅诊检查初筛是颈动脉超声，无创伤，可以重复，但一般对狭窄病变有些放大（就是说看起来可能比真实的狭窄要严重些）；进一步检查可以做颈部血管的磁共振血管造影或者CT颈动脉造影，这两种检查也属于无创，但是需要注射造影剂的；再就是直接插入导管做颈动脉造影。
颈动脉有狭窄怎么办？严重的当然要开通。一般来说，如果有脑缺血发作的症状或者有了脑梗死，磁共振或者CT颈动脉造影显示70%或以上的狭窄、或者直接的血管造影狭窄在50%或以上，就要手术开通血管了（当然还有其他一些指证）。最经典的手术方法就是前面说过的颈动脉内膜剥脱（切除）术，现在还有微创的颈动脉支架植入术。各种手术方法都是有各自的适应证的。
颈动脉内膜剥脱
颈动脉支架植入
如果是一般的颈动脉粥样硬化、无创血管检查70%以下的狭窄（如果没有症状，属于相对手术适应证），那是非手术方法治疗的，包括药物和改善生活方式。这就包括控制各种危险因素的治疗，比如高血压患者的降压、糖尿病人控制血糖、高血脂的病人降血脂、还有高同型半胱氨酸血症的患者降低同型半胱氨酸等，生活方式中最重要的一条就是戒烟。因为研究发现吸烟与颈动脉狭窄有关，而且与吸烟量有关。大量吸烟者发生脑卒中的风险是小量吸烟者的两倍，而停止吸烟后这种风险就会降低，所以说在任何时候，只要戒烟就是有益的。
降血脂治疗和抗血小板治疗同样是最基础的治疗，因为颈动脉狭窄的主因是动脉粥样硬化。降血脂主要是“他汀”类药物降胆固醇，一般要求低密度脂蛋白胆固醇降到2.6 mmol/L以下；抗血小板治疗可以选用小剂量阿司匹林或者氯吡格雷。
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