經濟導報記者 時超
6日，山東省醫療保障局通報了2019年全省打擊欺詐騙保行為情況，曝光了10起欺詐騙保典型案例和30家因違法違規違約被解除或暫停定點服務協議的定點醫藥機構。
10起典型案例中，涉及5家醫院、4家衛生室（診所）、1名參保人員。30家被解除或哲停協議的醫藥機構中，20家被解除協議（包括6家醫療機構、14家零售藥店），10家被暫停協議（包括3家醫療機構、7家零售藥店）。
據通報，今年以來，全省共檢查定點醫藥機構16739家、約談限期整改2068家、暫停和解除定點協議453家，移送司法機關7人，已追回醫保基金1933.3萬元。
而自去年10月份打擊欺詐騙保專項行動以來，全省共檢查定點醫藥機構28233家、約談限期整改3797家暫停和解除定點協議977家，移送司法機關22人，已追回醫保基金4443.75萬元。
10起被曝光的典型案例——
案例1：青島膠州灣醫院掛床住院、過度檢查案。2018年12月10日，當地醫保部門對該院進行核查，發現住院在床率81.68%，低於管理規定；24人不在床，涉及當日違規金額10271.68元；涉及8名責任醫保醫師；過度檢查，涉及違規金額548215.50元；還存在重複檢查、醫保卡集中保管等問題。2019年1月，當地醫保部門決定責令該醫院限期退回違規金額558487.18元，暫停新增住院醫療保險業務6個月、限期全面整改，將違規情況納入定點醫療機構年度考核，對8名醫保責任醫師按照規定予以扣分處理。
案例2：棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規範、超範圍用藥案。根據舉報，經當地醫保部門檢查，該醫院存在病歷雷同、不完整，部分病歷項目缺失、前後敘述不一致，超範圍用藥、項目對應不準確，部分收費項目打包收費的問題。按照當地定點醫院醫療保險服務協議、定點醫療機構醫保醫師管理辦法的有關規定，當地醫保部門決定追回違規資金371141.57元（其中職工醫保370082.21元，居民醫保1059.36元），暫停該醫院康復科（內科）醫保業務1個月，對涉及的醫保醫師累計扣分8分，暫停有關責任醫保醫師服務6個月，在全市範圍內通報批評。
案例3：坊子區坊安街道張疃村衛生室留存和盜刷他人社保卡案。根據群眾舉報，2019年1月，當地醫保行政部門通過調查，確認該衛生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社保基金的行為，涉嫌騙取醫保基金31959.3元。當地醫保部門按規定扣減其2018年12月普通門診結算費用31959.3元，中止其普通門診聯網結算資格，並將調查結果報告有關紀檢監察機關。有關部門黨組織依規依紀開除張疃村醫丁某某黨籍的處分，並移交公安機關依法追究其刑事責任。
案例4：臨朐縣朐山醫院空掛床位、檢查報告造假案。2019年初，根據舉報，當地醫保部門對該醫院進行了核查。經查，2016年以來，該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫保基金。其中，空掛床位11起，套取醫保基金23804.29元，CT報告造假4起，套取醫保基金817.28元，共套取醫保基金24621.57元。當地當地醫保部門對該院做出如下處理：暫停醫療服務協議3個月；追回醫保基金24621.57元，並處罰款49243.14元；約談該醫院主要負責人和分管負責人，取消相關醫生醫保醫師資格。
案例5：兗州豔芳婦科診所轉借醫保刷卡POS機案。根據群眾舉報，當地醫保部門檢查發現，該診所違規將醫保刷卡POS機轉借給兗州巴布豆服裝店使用，嚴重違反醫療保險的規章制度。當地醫保部門決定解除該診所的醫保定點協議。
案例6：濟寧博愛醫院虛假宣傳、誘導住院案。根據舉報並經當地醫保部門查實，該醫療機構存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規收費、將未核實的意外傷害費用違規納入醫保範圍等行為，涉案金額合計26719.32元。當地醫保部門已追回違規醫保基金，並作出違規金額五倍的罰款、取消醫保協議定點資格的處理決定。
案例7：臨沂翟某某欺詐騙取醫保基金案。翟某某，臨沂市平邑縣仲村鎮人。根據舉報並經檢查發現，翟某某因外傷（不屬於醫保報銷範圍），分別於2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫院就診，花費醫療費用40750.04元，居民醫保支付8971.99元；後於2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業集團醫院就診，花費醫療費用123923.53元，居民醫保支付29291.76元,合計騙取醫保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關規定，當地醫保部門依法移交司法機關處理。
案例8：夏津縣東李衛生院病例文書造假案。根據群眾舉報，經檢查發現，該院病例文書造假、串換診療項目、違規開具藥品，冒名刷卡購買藥品。當地醫保部門決定暫停該醫院醫保結算3個月，責令其限期整改；處違規金額五倍罰款21866.55 元；暫停相關醫務人員醫保醫師資格6個月；對該院的違規行為和處理決定在全縣衛生系統進行通報；向縣紀檢監察部門和衛健部門通報該醫院違規情況，建議對相關責任人按照有關規定進行處理、對工作崗位進行調整。
案例9：濱州惠民健馨中醫醫院誘導患者住院、過度檢查案。經當地醫保部門查實，該醫院內部管理混亂、制度不健全，存在過度檢查、檢驗等現象，通過免費供餐、免收醫療費等行為誘導患者住院，涉嫌違規金額35.58萬元。當地醫保部門對該院作出如下處罰：追回違規費用35.58萬元，並頂格加收違約金；扣撥5萬、拒付統籌基金31.82萬元；全額扣除質量保證金；解除與該院的醫保協議；其他違法違規行為移交相關部門處理。
案例10：菏澤大眾風溼病專科醫院虛假宣傳、誘導住院案。經當地醫保部門查實，該醫院“大眾慈善助醫”項目不實，以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療，會計賬目混亂、中醫病歷書寫不規範、入院中醫診斷雷同、中醫藥方相同，中醫操作記賬次數多於醫囑應計次數，患者自述住院次數與上傳數據次數存在出入，經逐人逐項核對騙取醫保基金150601.9元。當地醫保部門決定追回騙取的醫保基金，處以罰款61萬元，並解除定點服務協議。
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