今天在上期的評論裡，看到有人問起肺小結節，今天就給大家科普一下這些不可忽視的肺小結節。肺部小結節我們該怎麼處理。
這個話題現在很熱門，近年來，在臨床上發現越來越多的有肺部小結節的病人。什麼叫小結節，多小算是小結節呢？我們一般認為2釐米以下的結節稱為小結節，也有的專家認為是2.5cm、也有人說是3cm，這個尺寸數字不是絕對的，我們心裡要明白，我們單獨講這個小結節的意義在於，因為他小，所以CT難以顯示出來清楚的形態特徵，臨床很難判斷他的性質。還有，因為他小，所以手術中難以準確的找到這個結節，也就是小節結讓我們大糾結的真正原因。為什麼近年來小結節的患者越來越多呢？其實主要是因為CT普及了，各級醫院的醫療設備水平，都在提高。以前很多下面的醫院都沒CT，只能照胸片，而胸片無法發現這麼小的病灶，因為胸片分辨率不夠，而且很多地方也有盲點。所以現在這麼CT越來越普及，肺小結節也發現的越來越多了。
我們繼續說，如果我們體檢發現了肺小結節，該怎麼辦？往往都會很糾結，因為它太小，我們很難根據CT判斷它的性質，不知道是良性的還是惡性的，找哪個專家看，也意義不大，都只是一個猜測。大家就會很擔心，擔心它是惡性的。我們說，如果是惡性的，那就應該儘快進行根治手術，也就是肺葉切除+淋巴結清掃，越早手術，切乾淨的概率越大。但是如果這個小結節是良性的呢？那就不一樣了，首先它是沒有生命危險的，至於手術，也不急於一時，暫時不做手術觀察一段時期也可以，如果積極一些的患者願意做手術的也可以，手術切除也不需要切除肺葉，僅僅把小結節所在的那一小部分肺切掉就可以了，就相當於，土豆放時間長了發現有一點爛了，我們就拿個小刀把它爛的那一點切掉，就可以了。這樣可以最大限度的保留正常的肺組織，有益於患者以後的生活質量。。l
說起來很簡單，如果結節是惡性的就要儘快做手術，切除範圍大，要是良性的就不著急做手術，如果積極做，切除範圍也很小。但是，難就難在，我們在手術之前無法確定它是良性還是惡性，只能做了手術後，才能得到準確的病理診斷。可能有人會問，不是還有其他取得病灶組織的方法嗎，氣管鏡啊，肺穿刺啊，這樣就可以在術前明確診斷了。恩，這個問得好，可是對於小結節來說，別的方法都不太好用，因為對於這麼小的病灶，一般不會長在肺門附近，即使長在肺門附近，也不會侵犯氣管粘膜，所以，支氣管鏡是無法看到病灶的，肺穿刺也不好做，並且因為太小，也很難定位。而且，就算穿刺取到了一點病灶組織，也只是零星組織，這樣就容易漏診，為什麼呢？我們想，病灶不一定每個細胞都是癌細胞，可能只有分散的一些細胞癌變了，穿刺相當於只是在這個病灶上紮了幾下，很有可能沒有取到癌細胞，這樣就會出現漏診。所以，術前我們沒辦法準確判斷小結節的性質，這就是最糾結的原因。那到底應該怎麼辦？其實這對於我們臨床醫生來說也是很糾結的，一定是要根據病人自身的情況，病灶的形態、位置等等，諸多方面的因素綜合起來，與患者和家屬共同去制定診療的方案。
1，我們分幾種情況簡單的講一下。先說最小的小結節，就是0.3到0.5釐米左右這種尺寸的小結節，我們就不需要處理，也處理不了，因為太小了，而且術中我們沒有CT，難以準確定位，只能靠手或者器械的觸覺來摸索尋找病灶，這個尺寸的，很難摸到。所以，這種情況，我們就是定期複查。間隔週期一般是三到六個月，如果複查看到病灶很穩定，沒有變化，往後這個週期可以逐漸拉長，如果一直都穩定，我們每年體檢照個CT看一下就可以了。
2，對再大一些的，就是1cm左右的這個範圍的結節，就要比較小心了。首先我們要看它的位置，看這個病灶的位置離肺門近，還是離肺的表面近。這個處理起來是有區別的。如果它靠肺表面比較近，那麼我們就可以做局部切除，就像剛才說的摳土豆那樣，只切除病灶那一點，因為它靠表面比較近，我們術中能夠摸得到，也比較容易切除。然後我們把這個切下來的病灶，馬上送到病理科，快速的出一個術中的病理診斷，我們就在手術檯上等著，根據這個術中的快速病理診斷決定下一步怎麼辦，如果是良性，那手術就結束了，如果是惡性的，那就還要繼續進行標準的肺癌根治術，也就是繼續切除肺葉+清掃淋巴結。
這裡我們要說明一下，這個快速的病理診斷不是100%準確的，他的準確率大概只有70%。對於一些比較典型的病灶細胞，能看得比較準。但是對於一些可能不是很典型的細胞，可能就很難判斷。只有通過術後的病理診斷才能100%確定，這個是在術後1周左右才能看到報告的。說到這裡，可能又會有一個比較糾結的地方，如果術後的病理報告跟當時術中的快速病理報告不一樣，怎麼辦？我們設想一下，這個問題，主要會有兩種情況：1.當時術中病理說是良性，那麼就切除了病灶，手術就結束了，但是術後病理確定是惡性，簡單地說就是切少了，患者需要再做一次手術，進行標準的肺癌根治術。2.當時術中說是惡性的，切除了肺葉，結果術後病理說是良性的，簡單地說就是切多了，損失了一部分正常的肺，這種情況，對肺活量肯定會有一些損失，會影響患者的體育運動，但是對日常生活基本沒有明顯的影響。
以上就是位置在肺表面附近的1cm左右的結節的處理方法。然後我們接著說，如果說這個1cm左右的結節是比較靠中間，比較靠肺門的，處理起來就比較為難了，因為它又小又靠裡，受到肺部空間形狀和手術器械的限制，很難做局部切除。我們也可以設想土豆，它心壞了，我們要想就摳掉心的地方是很難的。所以如果要做手術，就得直接切除肺葉，在無法判斷病灶良惡性的情況下，如果什麼都不考慮就直接這樣做手術，是不太合適的。我們在臨床工作中做手術之前是要評估手術指徵的，也就是說到底有沒有充分的理由去實施這個手術，患者到底能不能夠真正受益，顯然，這種情況下手術指徵是不夠充分的。
那該怎麼辦呢？這時候我們就要綜合考慮幾個方面，為我們的處理方式提供依據。第一我們要考察病人有沒有家族史，因為之前我們講過有癌症家族史的人的發病風險就相對比較大，所以詢問家族史是很重要的一環。
第二個是可以讓病人抽血查一下腫瘤標記物，如果腫瘤標記物明顯的升高，那麼就多了一個手術的依據，但是，實際情況是，這種情況腫瘤標記物一般都不會升高。這裡我們順便講一下這個腫瘤標記物，很多患者在體檢時發現這個某一項有一點升高都會很緊張，會擔心這個升高是不是就表示得癌症了，我們澄清一下，這個指標一般是要2項以上大幅度的升高才有意義，而這種情況是要癌症進展到中期、晚期才會出現的。早期的病人一般是不會升高的，所以，我們之前有講過大家如何警惕如何篩查早期的癌症時，並沒有提到這個方法，就是因為這個標記物並沒有那麼敏感。那我們為什麼還要查呢？因為，我們現在不是什麼問題都沒有，不是單純的體檢，我們是已經發現了這個小結節，已經如此糾結了，我們就應該把能做的事情都做一下，儘量的蒐集判斷依據。跟這個道理類似，我們還可以查一下pet-ct，什麼是pet-ct？簡單地說，它能夠根據病灶葡萄糖的代謝速度，初步的判斷病灶是良性還是惡性，如果代謝速度明顯高於正常組織，那麼惡性可能性就比較大，如果代謝速度不高，那麼良性的可能性就比較大，但是這裡還是會出現糾結的結果，就是這個病灶的葡萄糖代謝只比正常組織稍微高一點，也不是太高。這樣就又難以判斷了。所以，像剛才說的那個腫瘤標記物一樣，雖然不一定能得到有價值的結果，但是我們還是應該把能做的事情都做一下，儘量的蒐集判斷依據。
另外我們還可以做什麼呢？我們還可以用抗生素進行充分的實驗性的抗感染治療。一般是治療7到10天后，再休息1周，再複查一個CT，看這個小結節有沒有變化。在臨床上我們能見到少部分的患者，這樣充分的足量的抗感染治療後，小結節能夠變小，甚至消失，這樣就說明是炎症，也就治好了可以放心了；如果沒變小，那就說明不是炎症，也可以作為手術治療的一個依據。
下一期我們會講“手術治療肺癌，微創是否就比開胸好？”
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