前面給大家初步介紹了靜脈血栓栓塞症，包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，也給大家舉了幾個例子，都是現實中接觸到的患者，今天就血栓形成的三個要素，也就是Virchow三角，跟大家詳細解讀。
01
血栓形成三要素
知道血栓怎麼得的，才能知道怎麼樣預防！
現實中血栓形成往往不是單一因素，因此Virchow三角似乎不太合適，或者說不夠完美，我更傾向於把損傷、血流減慢和血液高凝狀態理解為血栓形成的三個要素。單一因素就可以導致血栓形成，如前面提到正在上學的健康中學生髮生下肢血栓，多數情況血栓形成是兩個因素組合，甚至三個因素同時存在導致的（圖1）。
圖1 血栓形成三要素
(一) 損傷導致血栓形成
無論血管結構或者單純血管內皮損傷，還是組織、器官的損傷、創傷，都可以通過兩種止血機制的相互配合形成血栓。
損傷導致內皮下組織直接暴露於血液，與血液直接接觸，血小板粘附、活化和聚集，我們稱為一期止血（primary hemostasis）；組織因子釋放進入血液，啟動外源性凝血系統形成凝血酶，凝血酶將將纖維蛋白原轉化為纖維蛋白血栓，這個過程我們成為二期止血（secondary hemostasis），見圖2。
圖2 人體止血和血栓形成的機制
損傷因素包括以下情況：
外傷或者創傷
感染和膿毒血癥
休克
生物、物理、化學因素導致的損傷，例如蛇咬傷、放射治療、化學毒氣或者藥物
免疫性原因導致的損傷，例如系統性紅斑狼瘡
手術，尤其大手術
動脈粥樣硬化斑塊破裂
血管炎症等
(二) 血流減慢導致血栓形成
正常流動著的血液不容易發生凝固，也就是血管內不容易形成血栓。一旦某些因素導致血流速減慢，則血液中一些凝血因子（因子XII）與存在損傷的血管內皮作用，導致凝血系統接觸激活，並形成纖維蛋白血栓。
「 導致血流減慢的因素包括 」
1. 血液動力學因素，如血壓下降或者血管局部壓力減低，心力衰竭等
2. 心臟收縮異常，如房顫導致心房失去收縮，心房內血流減慢，導致血栓形成；心衰患者心臟收縮和舒張功能減退
3. 靜脈血液迴流受阻
（1）右心或者全心衰竭
（2）心包炎、心包積液
（3）靜脈狹窄、外來壓迫或者腔內堵塞
(三) 高凝狀態導致血栓形成
高凝狀態
hypercoaguable state
可以認為是血液容易凝固和形成血栓的狀態，也叫做易栓症（thrombophillia），高凝狀態分為先天性或者遺傳性和獲得性或者後天性。高凝狀態的原因可以是凝血物質增加，如因子VIII升高，高纖維蛋白原血癥；抗凝物質減少，如抗凝血酶缺乏；或者纖溶活性降低，如組織型纖溶酶原激活劑抑制劑（PAI-1）增加。
1. 遺傳性高凝狀態
抗凝血酶缺乏，包括抗原的減少和/或活性減低；蛋白C、蛋白S缺乏或者抵抗（因子V leiden突變）；凝血酶原基因突變等。
2. 獲得性高凝狀態
包括紅細胞增加或者血液濃縮，口服避孕藥或者激素替代治療，惡性腫瘤患者，肥胖，抗磷脂綜合徵，慢性炎症性腸病等免疫性疾病等。
02
血栓形成危險因素劃分
除了按照三要素劃分，導致靜脈血栓栓塞症的危險因素可以有如下分類：
內科和外科或者手術和非手術
短暫、長期和找不到危險因素
低危、中危和高危
遺傳性和獲得性
1. 遺傳性因素：
抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、因子V Leiden突變、不存在因子V Leiden突變的活化的蛋白C抵抗、凝血酶原基因突變、異常纖維蛋白原血癥、纖溶酶原缺乏
2. 獲得性因素：
活動減少、高齡、惡性腫瘤、急性內科疾病、大手術、創傷、脊髓髓損傷、懷孕或者圍產期、真性紅細胞增多症、抗磷脂抗體綜合徵、口服避孕藥、激素替代療法、肝素類、化療、肥胖、中心靜脈置管、制動器或者打石膏
3. 可能危險因素：
脂蛋白(a)升高、組織因子途徑抑制物水平降低、同型半胱氨酸、因子VIII, IX和 XI、纖維蛋白原、凝血酶活化的纖溶抑制物水平升高
03
血栓形成三要素
1. 損傷導致VTE
我第一個接觸到的下肢血栓患者是一位農民，還是我在讀碩士研究生的時候，在田裡摔倒一側小腿受傷，幾天後受傷側腫脹、疼痛加重，後來老師給診斷下肢靜脈血栓，給予華法林抗凝治療，那是我第一次接觸華法林。
下肢血栓大多數與損傷有關，例如前面提到被狗咬後發生下肢血栓和肺栓塞，還有的原因真是沒有想到，如針灸後發生下肢血栓，還有一個患者按摩師手有點重，幾天後因下肢腫脹找我就診，一查還真就是下肢血栓。
至於手術後引起靜脈血栓栓塞症的情況那簡直就是不勝枚舉。記得多年前一個夜班，馬上早8點交班了，婦產科一個患者術後3天下地上廁所，突然倒地呼吸心跳驟停，雖經積極搶救，還是迴天無力。
2. 血流減慢導致VTE
最早讓國人瞭解下肢血栓和肺栓塞是50年代末一次外交事件，老師講的，當時我還沒出生呢。一個匈牙利的外交人員，下飛機就猝死了，當時政府高度重視，組織全國權威專家和法醫討論原因，屍檢結果肺動脈內血栓堵塞造成死亡，事件得以妥善處理。
我原來一位同事去歐洲開學術會議回來，下飛機覺著氣短和無力，回來診斷肺栓塞，還做了溶栓治療。
連續24小時打遊戲的男孩兒，就是因為坐了一天一夜，血液從下肢不容易回到心臟，導致下肢血栓和肺栓塞，差點兒就沒命了。
還有位50剛剛出頭的男性，開了一上午會，坐了一上午沒有動，後來見下肢腫脹找我看病，我一查，就是血栓啊。
現在還在吃抗凝藥的一位朋友，退休後出去玩，走了半個多月，連續坐飛機、坐遊輪，又是開車，結果回來一查下肢有了血栓。還有個患者朋友連續開了6小時車，從北京到甘肅遊玩，結果下肢出現了血栓。
多年前我們病房一個心肌梗死患者，治療都很好，他本人特別不愛動，1周後下地感覺不錯，下樓吃了一碗牛肉麵，都回到病房了，鄰床病友大聲喊大夫，患者當時正在嘆氣，第一次心電圖還算正常，就是有點慢，心肺復甦沒能成功，患者死亡，還是肺栓塞。
3. 高凝狀態導致VTE
前面提到中學生，好好的就得了下肢血栓，還兩腿反覆發生，後來證實是抗凝血酶缺乏導致的易栓症。
有個40多歲男性，常常因為腹瀉去消化科就診，診斷慢性炎症性腸病。1周前腹瀉加重，不久發現一側下肢腫脹，一查下肢深靜脈發生了血栓，慢性炎症性腸病導致獲得性的易栓狀態。
4. 混合因素或多因素
臨床發生靜脈血栓栓塞很多情況是2個甚至3個因素共同導致的，比如手術後壓迫止血和臥床、制動，加上液體入量減少導致血液濃縮呈高凝狀態。
有易栓傾向的患者臥床制動、手術或創傷後更容易發生靜脈血栓栓塞。存在的危險因素越多，強度越大，暴露時間越長，越容易發生靜脈血栓栓塞症。
關節置換患者，如果是高齡，患糖尿病等疾病，手術時間越長，發生血栓栓塞的風險也越大。當然是否採取預防措施往往成為是否發生靜脈血栓栓塞的關鍵因素。
惡性腫瘤患者，無論疾病本身，如腫瘤活動、浸潤和轉移；還是相關治療，如手術與操作（如中心靜脈置管），放化療及生物治療，都是導致靜脈血栓栓塞的危險因素。
下期預告：
下一期，我將繼續給大家講述靜脈血栓栓塞症相關的問題，包括有什麼表現，怎麼能診斷，怎麼治療，尤其怎麼進行風險評估和積極預防，希望大家繼續關注我的微信公眾號。
一個領悟，一次正確的行動，關鍵時能防病甚至能救命，錯誤的理念和行動可能要命！
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