胃癌根治術後規範淋巴結送檢的要點及臨床意義

文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（10）

摘 要

淋巴結轉移是反映胃癌進展程度、評估胃癌預後及指導術後治療的最關鍵指標之一，以轉移數目為基礎的分期方式（pN分期）是目前公認最佳的胃癌根治術後淋巴結轉移分期方式。自1992年以來，胃癌術後淋巴結轉移分期的標準處於持續更新中，而如何保證獲得淋巴結轉移的準確信息卻一直存有爭議。淋巴結轉移分期遷移現象是指轉移淋巴結數目與淋巴結清掃範圍大小直接成正比，而隨著淋巴結清掃範圍的擴大，逐漸能夠降低或者避免淋巴結分期遷移的發生（也稱Will-Roger現象）。分期遷移是能夠明顯影響胃癌根治術後病理分期、預後評估及輔助治療策略制定的重要因素。

受患者個體差異、疾病分期、腫瘤生物學行為、淋巴結清掃範圍和送檢淋巴結操作等多因素的影響，淋巴結轉移分期的準確性在臨床工作中常難以得到充分保證。在根治性胃癌淋巴結清掃的基礎之上，規範淋巴結送檢操作是充分掌握患者淋巴結轉移信息的必要手段，也是體現高質量胃癌根治術所必不可缺的重要佐證，並將為以後胃癌的精準診治提供詳盡的數據基礎。

胃癌的術後病理分期是擬定患者後續治療策略中必須具備的重要依據，目前仍以美國癌症研究會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的術後病理分期（pTNM分期）為準。在這個分期系統裡面，原發灶浸潤深度（pT分期）和遠處轉移（M分期）都能夠直接在高倍鏡下被病理醫師所明確，而淋巴結轉移（pN分期）雖在理論上也能夠通過連續切片明確，但由於存在淋巴結清掃範圍、送檢淋巴結數目、疾病分期及患者個體性等差異因素，使得最終病理報告中淋巴結轉移分期可能存在一定的誤差，即淋巴結分期遷移的發生。

胃癌淋巴結轉移可以起始於黏膜內癌而序貫疾病整個過程，可隨著原發腫瘤的局部進展而加劇，並與患者預後密切相關。儘管在胃癌根治術後，常可見局部進展期胃癌患者病理報告提示無淋巴結轉移發現（即pT2-4N0M0期），但相較於pT1N0M0期患者而言，其較低的術後生存率使臨床醫師時常反思，淋巴結微轉移的檢測和淋巴結連續病理切片的應用是否應該納為常規術後淋巴結轉移的病理檢測手段。血源性轉移是胃癌細胞另一個重要的播散途徑，患者體內重要臟器的轉移（例如肝轉移）常伴有明顯相關的淋巴結轉移，並被影像學檢查手段所發現。

腹膜種植是胃癌根治術後復發的常見方式之一，其危險因素分析也提示與淋巴結轉移分期密切相關。近20年來，被用於評估胃癌患者根治術後預後情況的淋巴結轉移分期方式主要包括：基於淋巴結轉移範圍、淋巴結轉移數目、淋巴結轉移率、轉移淋巴結最大直徑及陽性淋巴結對數比（log odds of positive lymph nodes，LODDS）等，但多數研究證實，基於淋巴結轉移數目的分期方式相較於其他方式而言，在胃癌患者根治術後預後評估中具有明顯的優勢。國際抗癌聯盟（Union of International Cancer Control，UICC）和AJCC惡性腫瘤TNM分期自第5版直至今日第8版，胃癌pN分期的標準均在持續性改變和更新。

第5和第6版胃癌TNM分期中，pN1期經過多數研究發現，其所包含1~6枚轉移淋巴結數目範圍過大，而應將其細拆為多個亞分期，以更為準確地評估患者預後；故至第7版出版時，已經重新細分為新的pN1（1~2枚轉移淋巴結）和pN2（3~6枚轉移淋巴結）；在第8版胃癌TNM分期出版之前，已經多項臨床隨訪研究顯示，第7版中pN3b亞期（≥16枚轉移淋巴結）患者的生存率較pN3a期患者明顯降低；故第8版胃癌TNM分期中將pN3b期單獨列為一個淋巴結轉移的亞分期。

最近，由筆者總結分析的中國多中心大樣本（天津醫科大學腫瘤醫院、中國醫科大學附屬第一醫院和中山大學腫瘤防治中心，共7620例）胃癌根治術後患者的臨床資料顯示，pN3b期患者不僅生存率顯著低於pN3a期患者，而且在由進展期患者構成主體的胃癌群體中的pN3b患者，仍然具有生存率進一步細分的趨勢（16~24枚轉移淋巴結患者與≥25枚轉移淋巴結患者相比）（數據尚未正式發表）。

同樣，第8版胃癌TNM分期納入的大量日韓及部分中國胃癌患者數據也顯示出pN分期變化趨勢，pN3b期預後與其他亞組患者的生存率差異顯著。由此可見，即使是目前公認的作為評估胃癌淋巴結轉移分期最佳方式的pN分期，也依然在處於持續更新中，故而如何做到準確評估淋巴結轉移數目仍然是臨床上關注的重點。

一、影響胃癌根治術後淋巴結轉移數目的主要因素

理論上說，影響胃癌根治術後淋巴結轉移pN分期的主要因素按順序依次為：手術時胃周已存有的淋巴結數目、術中清掃淋巴結數目、術後送檢淋巴結數目以及病理證實轉移淋巴結數目；以上每一環節因素可以直接影響下一個因素，最終導致病理評估轉移淋巴結數目的準確性，見圖1。

1.胃周淋巴結存有數目：

不同患者的免疫狀態、疾病分期和腫瘤細胞生物學行為存在個體差異，可導致手術時患者胃周淋巴結數目有一定差別。淋巴結是胚胎時期由淋巴管或淋巴囊內皮細胞及其周圍間充質細胞分化發育而成，即理論上有淋巴管發生的區域都可以形成淋巴結，這也可以認為是胃癌根治性淋巴結清掃術後局部淋巴結再出現轉移的一個潛在原因，同時也再次印證了胃癌根治術中淋巴結清掃需要遵循整塊切除的重要性。

由腫瘤來源的各種驅動因子（包括多種抗原、細胞因子、生長因子及外泌體等）可以通過淋巴管道系統引流至腫瘤區域淋巴結，隨即調節淋巴結局部免疫反應和血管重塑等反應誘導淋巴結內部微環境適應和接受癌細胞轉移和定植。一般來說，成年人正常情況下全身淋巴結總數為500~600枚不等。第12版日本胃癌規約已經明確指出，按照胃周淋巴結區域分佈計算通常成年人胃周淋巴結總數變化在24~69枚之間，排除免疫異常、炎性刺激、腫瘤廣泛播散等情況誘發的異常變化。

由此可見，儘管胃癌患者手術時胃周淋巴結存有數目可有一定的變異發生，但最低數值應有一定的限度，可作為臨床上胃癌患者術後病理報告反映pN分期準確度的一個參考。

2.術中清掃淋巴結數目：

是指由主刀醫師在手術中依據每個患者胃癌術中分期所確定的根治範圍，而從患者腹腔切除的手術標本中所包含的淋巴結總數。術中清掃淋巴結數目主要受淋巴結清掃範圍和手術時胃周淋巴結已存有數目所決定，而淋巴結清掃範圍目前已經基本達到共識，即早期胃癌以D₁+淋巴結清掃為主、進展期可切除胃癌則應遵循D₂淋巴結清掃。

而對於縮小淋巴結清掃範圍則更應該持謹慎態度，D₂淋巴結清掃術操作的安全性已經毋庸置疑，早期部分胃癌患者實施D₁+淋巴結清掃也需嚴格限於術前評估無淋巴結腫大或轉移的患者。

此外，全胃切除術中由於所清掃胃周區域淋巴結組較次全胃切除術多，因而往往能夠清掃出更多的淋巴結用於術後病理送檢。同理，對於早期胃癌患者實施保留功能的胃部分切除術患者，由於部分胃周區域淋巴結組無需清掃，可導致清掃淋巴結總數有所減低。

3．術後送檢淋巴結數目：

是指從胃癌根治手術切除的標本中獲取送至病理檢測的淋巴結總數，而非清掃淋巴結總數。理論上講，由於無法確定所有標本軟組織中淋巴結數目（特別是隱匿性強的微小淋巴結），故送檢淋巴結數目應該不超過清掃淋巴結數目。獲取送檢淋巴結需要有專人從胃癌手術標本中將胃周區域各組別淋巴結逐一分揀，並做好相應記錄再行送檢。

遺憾的是，國內外仍有很多醫療中心不重視這一環節，使得最終術後病理檢測結果中淋巴結送檢數目偏低，甚至有術者直接將標本整塊浸入中性甲醛液送至病理科。更有甚者使得軟組織和淋巴結難以區分，加之由於不少病理科醫師對於胃周淋巴結解剖定位不清，更難以分揀出足夠的淋巴結數目來檢測其是否已有轉移。

在日本，胃癌根治術切除標本離體後，立即由一名有經驗的外科醫師進行胃周區域各組別淋巴結精細分揀，使得日本胃癌手術的淋巴結送檢數目一直居於全球領先地位，平均送檢數目達到39.4枚。在韓國，不少醫療中心對胃癌手術標本進行術中淋巴結區域分揀，即按照胃周淋巴結各組別位置將淋巴結連同周圍軟組織單獨剪掉記錄後送檢，平均送檢淋巴結數目34枚，僅次於日本。

而在我國，根據北京、天津和上海的醫療中心所提供的胃癌病例資料分析所見，送檢淋巴結僅有24.8枚，甚至低於D2淋巴結清掃尚未完全普及的西歐水平（29.5枚）。送檢淋巴結數目的不足可直接影響術後病理pN分期的遷移發生，也可使我國相同pTNM分期的胃癌患者術後生存率明顯低於日韓的患者（數據尚未正式發表）。

4．病理證實淋巴結轉移數目：

術後送檢淋巴結經由中性甲醛液固定、病理科石蠟包埋和切片後，病理醫師隨即作出評估淋巴結有無癌細胞轉移的結果。通常來說，這一環節是常規術後操作，可直接受送檢淋巴結數目而影響其陽性判定結果。但近年來，隨著對於淋巴結外軟組織和跳躍性淋巴結轉移的研究發現，在淋巴結轉移的病理診斷的判定上還存在一定的爭論。

有研究認為，淋巴結外軟組織結節是影響胃癌患者預後的危險因素，且隨著淋巴結外陽性軟組織結節數目的增加，患者術後生存率明顯降低。鏡下觀察可發現不少淋巴結外軟組織結節，實際上是由於淋巴結的結構部分或全部被轉移的胃癌細胞增殖破壞，導致無法正確辨認，因而病理醫師只能判定為軟組織結節。類似情況也可見於術前多次放療後淋巴結結構破壞。跳躍性淋巴結轉移對於胃癌預後的影響儘管尚存爭議，但仍是影響患者生存的不利因素。

鑑於多數淋巴結跳躍性轉移的發生與送檢淋巴結數目過少相關，如何在病理切片中確定還有一定的困難度。此外，送檢淋巴結連續切片很難在臨床完全開展，理論上存有淋巴結中隱匿腫瘤細胞（包括微轉移灶和孤立腫瘤細胞）的情況。淋巴結微轉移對於胃癌患者預後的影響雖然也存有一定爭議，但不同於孤立轉移腫瘤細胞，不少臨床報道仍然支持淋巴結微轉移應該被視作為影響患者預後的不利因素。

二、淋巴結送檢數目不同可導致胃癌根治術後淋巴結轉移分期遷移的發生

淋巴結轉移分期遷移現象最初在胃癌中被報道，是指轉移淋巴結數目與淋巴結清掃範圍大小直接成正比影響，而隨著淋巴結清掃範圍的擴大，逐漸能夠降低或者避免淋巴結分期遷移的發生（也稱Will-Roger現象）。

1.我國的淋巴結轉移分期遷移現象：

目前，國內大多數醫療中心均能完成胃癌D₂淋巴結清掃術，理論上，發生淋巴結轉移分期遷移的概率較小，但是過低的淋巴結送檢數目卻是導致這一現象發生的重要因素。因而，近年來很多學者提出多種減少淋巴結轉移分期遷移的新評估指標，例如淋巴結轉移率、LODDS、陰性與陽性淋巴結比值等。

以上指標雖然能夠在單中心或者部分醫療中心取得一定糾正或抑制淋巴結分期遷移對胃癌患者根治術後預後評估的不足，但同時也應該認識這些指標僅僅是通過數學的方式將常數改為比值或對數的方式，其降低淋巴結分期遷移的作用是有限的，因而難以在大範圍或者多中心取得同樣的效果。

2.送檢淋巴結數目與淋巴結轉移分期遷移：

筆者單中心近十年胃癌根治術患者臨床資料分析提示，實施胃癌D₂淋巴結清掃的患者，其轉移淋巴結數目同樣可隨著送檢淋巴結數目的增加而增多，呈正相關。即將發表的我國多中心7620例接受胃癌根治術患者的臨床資料研究結果也得出同樣規律。而早在2005年，Smith等通過分析美國SEER數據庫中的胃癌患者資料，發現每增加10枚送檢淋巴結數目，就能在一定程度上改善患者預後，究其原因可能與分期遷移和疾病的局部控制力度具有密切聯繫。

2009年，根據第6版胃癌TNM分期，我們的研究也顯示，送檢淋巴結數目不低於15枚的患者無論是在術後總生存時間、無病生存時間或復發後生存時間，均明顯長於送檢淋巴結數目低於15枚的患者。而在對於D

第7版胃癌TNM分期頒佈時，推薦淋巴結送檢數目不低於16枚，其原因是pN₃b期患者至少需要病理證實有16枚淋巴結轉移，同時也有報道顯示，送檢淋巴結數目不低於16枚患者生存率高於送檢淋巴結數目低於16枚患者。即將發表的我國三家醫療中心7620例接受胃癌根治術患者的臨床資料研究結果顯示，對於相同的pN分期（pN₀期除外）而言，送檢淋巴結數目超過30枚胃癌患者5年生存率較送檢淋巴結數目不足30枚胃癌患者高出8%~15%。由此可見，送檢淋巴結數目的增加可以降低淋巴結轉移分期遷移的概率。

3．增加送檢淋巴結數目在糾正淋巴結轉移分期遷移中的可行性：

一直以來，日韓國家胃癌外科治療效果明顯領先國內。部分原因是由於日韓國家較為重視胃癌篩查普及性，早期胃癌比例遠較中國高。但不可否認的是，日韓進展期胃癌患者術後生存率同樣明顯高於中國發達地區醫療中心。D₂淋巴結清掃術在國內大多醫療中心的普及似乎並未取得在日韓同樣的效果，這並不是完全歸咎於手術技巧的原因。在中國大多數胃癌患者就診時已經為進展期，其淋巴結轉移程度已經遠超日韓。

最近Sano等的研究發現，即使在送檢淋巴結數目處於較低水平（24.8枚/例）的非日韓東亞胃癌患者中（包括中國979例患者），pN₃b患者的比例（8.7%）卻幾乎高出日韓一倍。由此可見，隨著送檢淋巴結數目的增多，我國胃癌患者淋巴結轉移數目可能還會升高。雖然目前第8版胃癌pN分期中pN₃b期患者預後最差，但我們也通過國內三中心彙總近十年7620例接受胃癌根治術後患者臨床病理資料分析發現，pN₃b期中轉移淋巴結數目< 24枚和≥25枚的患者生存率存在差異（數據尚未正式發表）。

2015年筆者到日本東京大學附屬病院學習期間，發現日本外科醫師在患者胃癌根治術後，針對標本處理中胃周每一組別淋巴結的精細分揀工作都是非常盡心地完成，這才是確保每一例患者術後病理準確分期的基礎。2017年，筆者在對比天津醫科大學腫瘤醫院和東京大學附屬病院近10年的pN

進一步分析發現，即使在東京大學附屬病院pN₀期胃癌患者中，隨著送檢淋巴結數目的增加患者術後生存率也隨之提高。我們即將發表的7620例接受胃癌根治術後患者臨床病理資料回顧性分析發現，送檢淋巴結數目超過30枚的淋巴結轉移陽性患者在相同的pN分期患者亞群中生存率也被證實最高，這也是當前我們所面臨的淋巴結送檢數目不同所導致的預後相關的分期遷移表現。

三、淋巴結分揀技術

不同於淋巴結清掃數目，淋巴結送檢數目是需要從胃癌根治術所取出整塊標本中依據各組別淋巴結區域所在位置逐一分揀出，以備術後病理送檢，其在術後病理檢測中能夠為淋巴結轉移的數目和位置提供精細的信息。由於不同患者的生活環境、個體免疫能力、疾病分期等因素難以統一，目前最能夠體現影響淋巴結送檢數目的因素主要是淋巴結分揀的操作。至今為止，仍然有不少醫療中心仍未能實施胃癌標本術中或術後淋巴結精細分揀。

1．淋巴結分揀的臨床意義：

淋巴結分揀是整個胃癌根治術流程的重要部分。術中或術後立即從新鮮標本上進行淋巴結的分揀工作，實質上是對整個手術清掃範圍的詳細瞭解和肯定，根據胃周淋巴結各組別的分佈位置進行淋巴結分揀，則可以判斷術中淋巴結轉移情況（即sN分期）和手術中淋巴結清掃範圍是否規範。

同時，對於淋巴結分揀後詳細地記錄，可以為術後病理檢測淋巴結轉移的位置提供明確的信息，有助於對疾病局部侵襲範圍作出判斷，也是術後病理報告為手術質量作出評估的客觀佐證。此外，從新鮮標本上進行淋巴結分揀而獲得胃周淋巴結，相較於在術後中性甲醛液浸泡後分離出的淋巴結操作更加容易，尤其是針對脂肪軟組織豐厚的患者而言。

2．淋巴結分揀的可行性：

經過術中或術後立即由外科醫師淋巴結分揀所獲取的淋巴結送檢數目，高於傳統的僅由病理科醫師從中性甲醛液浸泡標本上獲取的淋巴結數目。這即是我國胃癌根治術後患者平均送檢淋巴結數目明顯低於日韓的原因。

筆者單位自2016年開展胃癌根治術中標本淋巴結精細分揀操作後，平均淋巴結送檢數目達到54枚/例，較之前升高一倍多，不少病例已經遠超日韓胃癌患者平均淋巴結送檢數目水平。

3．淋巴結分揀的方式：

目前主要存在兩種分揀方式：

（1）日本學者一直遵循的"精細分揀"，即按照胃周分佈的各組別淋巴結所在位置，連同周圍軟組織一起從胃癌標本分離後，再逐一從軟組織中分離出淋巴結，該方法能夠獲得較多的送檢淋巴結數目，術後評估患者淋巴結轉移信息較全面，但耗時較長，對於初學者存有一定的困難；

（2）也有其他國家一些學者，直接將胃周分佈的各組別淋巴結所在位置的淋巴結連同周圍軟組織一起從胃癌標本分離標記後，分別送病理檢測，而不再將各組別淋巴結逐一從軟組織中分離出來（即精細分揀的前部分操作，也稱區域分揀），該方法省時、但卻要依靠病理科醫師完成淋巴結逐一分離，在理論上存在一定的術後淋巴結轉移分期遷移。

在此，將天津醫科大學腫瘤醫院遠端胃次全切除加D₂淋巴結清掃術後標本淋巴結精細分揀操作經驗介紹如下：胃癌標本淋巴結解離獲取應採用由遠及近和由淺入深的步驟實施。首先平放標本使其幽門側、賁門切緣側、小彎側和大彎側均與體內位置一致。平鋪小彎側軟組織、小網膜、胃左/右血管殘留端和腹膜後軟組織，完全平鋪大彎側軟組織、胃網膜左右血管殘留端和大網膜。

隨即採用組織剪依次將小彎側各組淋巴結（No.1、No.3a、No.3b和No.5）及其周圍軟組織、腹腔乾和分支根部周圍各組淋巴結（No.12a、No.8a、No.9、No.11p和No.7）及其周圍軟組織以及大彎側各組淋巴結（No.6、No.4d和No.4sb）及其周圍軟組織分別剪取後，再逐步剝離各組軟組織並分離血管、淋巴管、神經纖維後查找淋巴結。見圖2。

4.胃癌標本中淋巴結鑑別特點：

在進行淋巴結分揀之前，需要能夠識別胃周各組別淋巴結位置所在以及辨別胃血供的知名血管及其分支所在，其次是需要辨別淋巴結和其周圍軟組織，應嚴格遵循日本胃癌治療指南中的胃周淋巴結組別及其與鄰近血管走向的關係。在實際操作過程中需要有耐心和細心，初學者耗時較長，且在肥胖或廣泛纖維化患者標本中辨別淋巴結具有一定的難度，需要反覆練習操作。

淋巴結的識別可因不同病期、轉移程度不同或淋巴結被膜受侵犯而出現不同的困難，重點是根據淋巴結與周圍軟組織的質地、色澤和形態差異進行鑑別。胃癌標本中淋巴結主要鑑別特點如下：

（1）大、小彎側非轉移淋巴結的外形多數可為蠶豆形、腎形或球形，顏色可為乳白色或淡黃色，其最大徑常為0.2~1.0 cm，質地偏韌，具有一定彈性，外膜光澤良好，多沿血管走形排列卻易與周圍組織分離，見圖3a；

（2）大、小彎側轉移淋巴結的外形多數可為類圓形或橢圓形，可融合成塊或集合成簇，邊緣不規則，可呈現部分"稜角"狀，顏色可為褐色或淡黃色，其最大徑常超過1.0 cm，質硬，彈性差，外膜光澤暗淡，多與相鄰血管粘連且不易與周圍組織分離，見圖3b；

（3）腹腔幹及其分支根部周圍非轉移淋巴結的外形可為扁平狀長梭形或蠶豆形，邊緣規則，顏色多見褐色、乳色或淡黃色，其最大徑常為0.5~1.0 cm，質軟，彈性較好，外膜光澤適中，多易於與相鄰的血管或周圍組織分離，見圖3c；

（4）腹腔幹及其分支根部周圍轉移淋巴結的外形多可見類球形或類圓形，常融合成塊，邊緣不規則，顏色常為白色或淡灰色，其最大徑常超過1.0 cm，質硬，彈性差，外膜光澤差，多與相鄰血管粘連且不易分離，見圖3d。

四、淋巴結規範送檢過程中特殊情況處理建議

1.淋巴結外軟組織處理：

淋巴結外軟組織陽性是影響胃癌患者預後的重要因素之一，而關於胃癌淋巴結外軟組織受累的原因目前仍存有一定的爭議。常見淋巴結外軟組織被侵犯的類型分為：

Ⅰ型：胃周淋巴結特定組別區域組織中見軟組織受癌細胞侵犯而未見完整淋巴結結構成分；該類軟組織陽性可由轉移淋巴結完全被增殖癌細胞破壞所致。

Ⅱ型：胃周淋巴結特定組別區域組織中雖有較完整淋巴結存在，同時在淋巴結之外不相連部位也見軟組織受癌細胞侵犯；該類軟組織陽性可能是由於轉移淋巴結完全被增殖癌細胞破壞或癌細胞直接轉移至淋巴結外軟組織中所致。

Ⅲ型：胃周淋巴結特定組別區域組織中可見存有癌細胞轉移的淋巴結，但同時可見該淋巴結中癌細胞增殖並直接突破被膜侵入周圍軟組織；該類軟組織陽性應考慮轉移淋巴結部分被其內部增殖癌細胞破壞所致。不管淋巴結外軟組織陽性屬於以上哪個類型，均提示著胃癌細胞生物學行為較差，存在增殖、侵襲和（或）轉移。

因此，必須準確分離送檢胃癌標本中淋巴結外軟組織才能夠完整反映患者淋巴結轉移的信息和腫瘤相關生物學行為。在獲取胃癌標本中可能轉移的淋巴結時，應儘量避免徹底剔除該淋巴結周圍軟組織，應保留少許，並與淋巴結一併送病理檢測，以保持淋巴結結構完整性（特別是對於被膜受侵犯的淋巴結），並可明確軟組織具體分型。而對於獲取胃癌標本中考慮為非轉移的淋巴結時，則可以考慮剔除該淋巴結周圍軟組織，將淋巴結和結外軟組織分別送病理檢測。

2.大網膜中淋巴結的識別：

大網膜淋巴結不包括大彎側沿胃網膜血管弓及血管根部排列的淋巴結組，其檢出率偏低，常與乳糜斑、軟組織結節、播散灶及脂肪結節混淆。對於大網膜淋巴結的識別需要熟悉大網膜血管及其分支走形和淋巴管彙集方向，以上述血管走形為主要探查線路，並重點注意網膜血管及其主要分支根部附近是否存有淋巴結，見圖4。體型較胖的患者，往往網膜脂肪沉積豐富，應該沿網膜血管走形和網膜邊緣（血液和淋巴液迴流起始部）逐層剪開腹膜和脂肪組織，解離其中纖維組織後用組織剪沿同方向逐一剔除脂肪，仔細辨別淋巴結的存在。

3．淋巴結分揀中特殊情況處理建議：

（1）淋巴結融合：在進展期胃癌患者的手術標本中進行淋巴結分揀時，部分患者可出現胃周淋巴結融合現象，常見於該組別淋巴結轉移數目多且淋巴結增生顯著時。融合的淋巴結常彼此粘連、緻密且難以分離，如何確定融合的淋巴結塊組織中淋巴結數目？若融合的淋巴結之間無任何疏鬆組織間隙供潛行分離，則應將整個融合的淋巴結塊完整送病理科，同時標記外觀可見淋巴結數目。

切忌強行分離毀損淋巴結（尤其是直徑較小的淋巴結），或使得送檢淋巴結結構不完整，以致於病理鏡下檢測時，無法對該淋巴結是否有癌細胞轉移做出準確的判定。對於含有少量潛在分離間隙的融合淋巴結，則可試行銳器分離，並記錄每個分離下的淋巴結外膜完整情況供術後病理醫師參考。

（2）胃原發灶直接侵犯淋巴結：常見於小彎側胃體部直徑偏大的原發腫瘤。被原發灶直接侵犯的淋巴結不能單獨解離送檢，而應隨同原發灶一併送病理檢測。其原因如下：

首先，被原發灶侵犯的淋巴結未必都是轉移的淋巴結，強行解離送檢可能造成淋巴結結構損害而阻礙術後病理醫師正確評估；

其二，強行解離被直接侵犯的淋巴結也可造成原發灶完整性損壞，可使得術後病理醫師對原發灶浸潤深度的評估困難加大；

其三，強行解離被原發灶侵犯的淋巴結可造成病理科醫師對於淋巴結粘連組織來源判定困難（軟組織陽性或原發灶組織）。

因此，鑑於以上原因，不應對原發灶直接侵犯的淋巴結解離送檢。

（3）外形隱匿淋巴結：部分胃癌患者手術標本中不同區域的淋巴結難以被發現的情況，即使很有經驗的醫師在手術標本解離中也能遇見這樣的情況，其主要的原因如下：

第一，部分老年患者由於淋巴結萎縮、纖維化及脂肪化的轉變，導致胃周淋巴結總數減低；

第二，肥胖的患者常由於脂肪的堆積較多而使得淋巴結隱藏難以被發現，也可見於淋巴結脂肪化的發生；

第三，少數患者可能由於特定部位淋巴結髮育欠缺或增殖不足，淋巴結直徑過小而難以被發現。

針對以上情況，可將該區域各組淋巴結存在的脂肪纖維組織逐步細緻的剝離，紗布蘸幹剝離脂肪時產生的油脂，在充足的光線下仔細的查看，不要輕易漏過可疑的結節，見圖5。如若仍然無陽性發現，則應將該區域淋巴結存在處組織單送病理石蠟包埋鏡下鑑別有無淋巴結存在。此外，藉助淋巴結顯示劑或脂肪溶解劑的幫助通常也能夠提高一定程度的淋巴結檢出率。

五、小結

規範的胃癌淋巴結清掃術後準確地評價淋巴結轉移狀況，依賴於規範的淋巴結獲取送檢和隨後詳盡的病理檢測分析。近年來，雖然國內臨床醫生的胃癌外科理念和技術已取得顯著進步，但相比日本，規範的胃癌淋巴結獲取送檢的操作一直未能引起廣大外科醫師的重視，甚至不少大型醫療中心的醫師仍然認為胃癌標本淋巴結的獲取應該是病理科醫師的職責。

時至今日，超過全球43%的胃癌患者在中國，必須要規範胃癌標本淋巴結獲取送檢這一重要環節，才能真正有利於提高全國、乃至全球胃癌患者的預後。詳細的胃周淋巴結解剖知識的掌握，是獲取胃癌術後標本中淋巴結信息的重要前提，掌握淋巴結形態和分佈特點則是提高淋巴結檢出率的主要途徑，而細緻而耐心地操作則是解離胃周淋巴結必要的準則。

參考文獻【略】

閱讀更多 普外空間 的文章

關鍵字: 天津 腫瘤 根治術