位於骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和

壓瘡的定義

壓瘡又稱壓力性損傷,是位於骨隆突處、醫療或其它器械下的皮膚和/或軟組織的局部損傷。可表現為完整皮膚或開放性潰瘍,可能會伴疼痛感。損傷是由於強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力導致。

壓瘡的分期

1期:局部皮膚完好,出現壓之不變白的紅斑。

2期:部分皮層缺失伴隨真皮層暴露。傷口床有活性、呈粉色或紅色、溼潤,也可表現為完整的或破損的漿液性水皰。脂肪及深部組織未暴露。

此期壓瘡與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑑別。

3期:全層皮膚缺失,常常可見脂肪、肉芽組織和邊緣內卷。可見腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的組織損傷的深度存在差異;脂肪豐富的區域會發展成深部傷口。可能會出現潛行或竇道。無筋膜,肌肉,肌腱,韌帶,軟骨和/或骨暴露。

4期:全層皮膚和組織缺失,可見或可直接觸及到筋膜、肌肉、肌腱、韌帶、軟骨或骨頭,可見腐肉和/或焦痂,可導致骨髓炎。

不可分期:全層皮膚和組織缺失,由於被腐肉和/焦痂掩蓋,不能確認組織缺失的程度。只有去除足夠的腐肉和/或焦痂,才能判斷損傷是3期還是4期。缺血肢端或足跟的穩定型焦痂(表現為:乾燥,緊密粘附,完整無紅斑和波動感)不應去除。

深部組織損傷:完整或破損的局部皮膚出現持續的指壓不變白深紅色,栗色或紫色,或表皮分離呈現黑色的傷口床或充血水皰。該分期不可用於描述血管、創傷、神經性傷口或皮膚病。

醫療器械相關性壓力性損傷:是指由於使用用於診斷或治療的醫療器械而導致的壓力性損傷,損傷部位形狀通常與醫療器械形狀一致。

粘膜壓力性損傷:由於使用醫療器械導致相應部位粘膜出現的壓力性損傷。

壓瘡的風險評估

(一)壓瘡發生的危險因素: 壓力、剪切力和摩擦力;潮溼;局部皮溫升高;營養不良;運動障礙;體位受限;手術時間;高齡;吸菸;使用醫療器具;合併心腦血管疾病。

(二)壓瘡高危人群:脊髓損傷患者;老年人;ICU患者;手術患者;營養不良患者;肥胖患者;嚴重認知功能障礙的患者。

四、風險評估量表:使用Braden、Norton量表可以提高壓瘡預防措施的強度和有效性。

五、病人的評估: 皮膚的評估;營養的評估;心理社會評估;病情評估。

壓瘡的預防

(一)側臥位時儘量選擇30°側臥位。

(二)充分抬高足跟。

(三)避免長時間床頭搖高超過30°體位、半臥位和90 °側臥位。

(四)所有高危患者都應定時變換體位,以減少身體易受壓部位承受壓力的時間和強度。

(五)體位變換時的頻率應該根據病情、皮膚耐受程度、移動能力和所使用支撐面的材質而決定。

(六)協助患者進行體位變換時,應抬起患者身體,儘量減少摩擦力和剪切力。

(七)使壓力、摩擦力和剪切力減到最小,同時能夠維持患者適宜的活動度。

(八)限制患者坐在沒有支撐面的椅子上的時間。

(九)指導患者坐輪椅時,採用正確的自我減壓方法。

(十)脊髓損傷的患者坐輪椅時,應採用多種姿勢。

(十一)危重患者在體位安置過程中要注意密切觀察病情。

(十二)對進行手術的壓瘡高危人群給予重點關注。


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