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<strong>【居家康復第118講】高血壓是由多種病因相互作用所致的、複雜的、進行性的心血管綜合徵，是重要的心血管疾病獨立危險因素之一，而根據《中國高血壓防治指南》數據顯示，我國36%的高血壓患者合併糖尿病，而糖尿病合併高血壓的心血管死亡率是無糖尿病的患者的2倍。與高血糖一樣，高血壓也是糖尿病心血管和微血管併發症的重要危險因素。在合併糖尿病的患者中，75%的心血管疾病是由高血壓引起的。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）顯示，收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關的任何併發症、死亡、心肌梗塞、微血管併發症均可以下降10%以上。此外，高血糖也同時會對血壓產生一定的影響，如高胰島素血癥可能會增加收縮壓。總之，高血壓和糖尿病合併存在對心血管的危害有協同效應。可以說，如何科學、有效的管理高血壓合併糖尿病患者，對預防心血管事件的發生和提高生活質量，延長患者壽命具有重要意義。因此，下面筆者就來說說高血壓合併糖尿病患者，該怎麼辦？要注意什麼？
早期積極治療，有助於降低高血壓合併糖尿病患者的心血管、腎臟、視網膜和其它大血管及微血管疾病。收縮壓處於130-139mmHg或者舒張壓處於80-89mmHg的糖尿病人，可以進行不超過3個月的非藥物治療。非藥物治療包括飲食管理、減肥、限制鈉鹽攝入、中等強度的規律運動，這些措施對糖尿病人同樣有效。合理的非藥物治療可以使收縮壓下降10-15mmHg左右。如果不能達標，則應當採用藥物治療。在血壓≥140/90mmHg的患者，應在非藥物治療的基礎上直接加用藥物治療，對於已經出現微量白蛋白尿的患者，也應該直接使用藥物治療。值得注意的是，對於血壓在正常高值的糖尿病患者是否應該接受降壓藥物治療尚缺乏充分證據，但無論血壓值是多少，1型和2型糖尿病病人只要出現微量白蛋白尿就應進行降壓治療，特別是應該及早使用腎素—血管緊張素系統阻斷劑。
<strong>2、注意調整目標血壓
糖尿病合併高血壓患者的心血管風險大於一般的高血壓患者，因而中國高血壓合併2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見<strong>推薦血壓的控制目標≤130/80mmHg。如其尿蛋白排洩量達到1g/24小時，血壓控制則應低於125/75mmHg。但迄今尚無隨機試驗證實將收縮壓控制在130 mmHg 以下可使糖尿病患者獲益更多，因此降壓治療目標值應視患者具體情況而定。對於老年高血壓和合並多種併發症、併發疾病的患者，尤其是合併糖尿病、大量蛋白尿、缺血性腦卒中、終末期腎臟病、慢性心力衰竭、嚴重冠心病如急性冠脈綜合徵的患者，應該執行寬鬆的血壓控制，可在醫生的建議下進行個性化治療；對於80歲以上、一般健康狀況較差、行動不便、認知功能障礙、獨居、合併明顯的器質性疾患、身體衰弱的患者，血壓控制應以寬鬆為宜，建議＜150/90毫米汞柱即可。
治療性生活方式干預適合所有高血壓患者，包括減輕體重、合理飲食、增加運動、戒菸限酒、減輕精神夜裡，保持心態平衡等，但合併糖尿病的高血壓患者應嚴格按照糖尿病飲食，確定合理的總能量攝入，合理、均衡地分配各種營養物質，恢復並維持理想體重。總之，高血壓合併糖尿病的患者應進一步優化治療性生活方式干預，尤其是優化飲食結構，適當多吃水果和蔬菜，減少脂肪類食物的攝入。
<strong>4、應及早檢測併發危險因素和靶器官損害
高血壓是一種有許多病因引起的、複雜的、處於不斷進展狀態的心血管綜合徵，可導致心臟和血管功能和結構的改變。常與其他心血管病危險因素（如糖尿病、高脂血症等）共存，是重要的心腦血管疾病危險因素，可損傷重要的臟器，如心、腦、腎的結構，最終導致這些器官的功能衰竭。1型糖尿病發生高血壓預示出現糖尿病腎病，屬於腎性高血壓。2型糖尿病高血壓常發生於糖尿病診斷之前，與血糖異常一起成為”代謝綜合徵”的一部分；也可發病於糖尿病診斷之時或之後。
此外，據統計，3年以上糖尿病患者出現併發症的幾率在46%以上，5年以上出現併發症的幾率在61%以上，10年以上出現併發症的幾率高達98%，而大約有3/4的糖尿病人最終死於心血管併發症。因此，<strong>當監測到血壓≥140/90毫米汞柱，且動態血壓監測或家庭自測血壓都到達高血壓的診斷標準，並經過醫生確診為高血壓，尤其是已明確診斷合併有糖尿病時，應該進行實驗室檢查，明確所患高血壓的類型、程度，有無高血壓及糖尿病所致的靶器官的損傷，有助於靶器官的保護
。如果有靶器官的損傷，如左心室肥厚、微量蛋白尿、無症狀動脈硬化等，所選擇的藥物是有所不同。在診斷高血壓的同時尚需進行大血管和微血管併發症的評估。微血管併發症檢查包括眼底、尿白蛋白排洩率、下肢神經病變。
藥物治療首先考慮使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，“普利類”如卡託普利）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB“沙坦類”如厄貝沙坦），二者為治療糖尿病合併高血壓的一線藥物。當單一藥有效時，可優先選用ACEI或ARB，當需要聯合用藥時，也應當以其中一種為基礎。如果病人不能耐受，二者可以互換。ACEI和ARB對腎臟有獨特保護作用，且有代謝上的好處，一但出現微量白蛋白尿，即應使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被證明能延緩腎臟併發症的進展，ARB和ACEI均能延緩2型糖尿病發生大量白蛋白尿。合併大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，推薦ARB作為降血壓首選。使用ARB或ACEI的患者，應當定期檢查血鉀和腎功能。
<strong>6、注意多重心血管危險因素協同控制
各種心血管危險因素之間存在關聯，大部分高血壓患者合併其他心血管危險因素。降壓治療後儘管血壓控制在正常範圍，其他危險因素依然會對預後產生重要影響。有證據表明，在高風險個體，血壓控制是比較困難的，經常需要降壓藥物與其他治療，如積極的降脂治療相結合，以最大限度地提高高血壓的成本-管理效益。因此，高血壓合併糖尿病的患者除了有效控制血壓、血糖外，還應兼顧對糖代謝、脂代謝、尿酸代謝等多重危險因素的控制。
<strong>7、監測血糖、血壓，定期複查
高血壓合併糖尿病的患者除了定期監測血壓、血糖外，還應定期複查，看有無靶器官損傷及併發症。對於一般患者應每半年或一年複查一次；對於病程較長，或合併眼底病變、腎病等微血管併發症的患者，應每隔3~6個月複查。
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需要說明的是：
1、本文僅供參考，不作為臨床診斷及醫療依據，不可替代專業醫師診斷。具體病情不同，康復實施方案必須依據臨床具體情況制定，請至醫院就診後遵醫囑或者在康復治療師的指導下進行，本文作者不對患者因閱讀本文所產生的不當醫療結果承擔責任。
2、參考文獻：①《2013中國高血壓防治指南》；②《高血壓合併糖尿病患者的降壓治療策略》；王魯雁；③《高血壓合併糖尿病的血壓管理》；盧成志；④《高血壓合併糖尿病患者管理》；不詳
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