報賬? 報賬! 從門診小病到癌症疾病醫保究竟能幫你多少?

按照國際上的通用概念，當一個家庭的醫療支出佔比這個家庭可支配收入(即家庭總收入減去家庭必需的食品等生活支出)超過40%時，這個家庭即發生了“災難性醫療支出”。

2012年，《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發佈。2015年，國務院發佈了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求“大病保險”全範圍覆蓋，防止發生家庭災難性醫療支出。

統計顯示，截止到去年年底，我國城鎮和城鄉居民參與基本醫療保險人數達到11.8億。新京報有理數整理了各地區(不含港澳臺)出臺的醫保政策，發現不同地區醫保在起付標準、報銷比例、支付上限均存在差異。

4個月接診了5.6億人次

國家衛生健康委員會的數據顯示，截至今年4月，全國共有99萬多所醫療衛生機構，其中95%都是基層醫療衛生機構(以診所和村衛生室為主)，而醫院的數量只有3萬多個。這3萬多家醫院在今年1月至4月期間共接診了11.3億人次，87%為二級和三級醫院。

三級醫院(尤其是三級甲等醫院)通常“一號難求”，而鄉村醫務室、衛生室似乎又過於冷清。我們根據各級醫療機構的數量、診療人次計算得出相應的就診比例，發現三級醫院的就診比例高達2317%，是就診比例最小的醫療機構(村衛生室)的257倍。

醫保報銷比例越低

從數據分析的結果看，很多人就醫的選擇往往是“等級越高的機構越好”。但多地的醫保政策似乎並不支持這種選擇。

對於居民在不同級別醫院就診的醫保起付標準和報銷比例，這些地區有明確的規定。以北京城鄉居民醫保為例，一級及以下定點醫療機構的門診(包括急診)起付標準為100元，報銷比例為55%;而二級及以上的定點醫療機構門診(包括急診)起付標準則是550元，報銷比例降到50%。

相比城鄉居民醫保，大部分地區的城鎮職工醫保報銷比例更高，支付上限也更高。北京地區城鎮職工門診報銷比例為70%-90%，支付上限為2萬(城鄉居民醫保只有3000);而住院報銷比例在85%以上，支付上限為30萬(城鄉居民醫保為20萬)。

根據國家衛生健康委員會的數據，今年1-4月期間，全國次均門診費用——三級公立醫院為314.4元，二級公立醫院為201.4元;人均住院費用——三級公立醫院為13220.9元，二級公立醫院為5980元。對比各地區的醫保起付標準，去二級及以上醫院診療的門診病人基本不達標。住院患者的人均費用雖然滿足大部分地區的起付標準，但具體的報銷比例也“因地而異”。

大病保險怎麼報銷?大病保險怎麼報銷?

與居民基本醫保一致，大病保險也分起付標準、報銷比例和支付上限。國務院於2015年發佈的《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》中表示可將上一年度居民人均可支配收入作為測算依據，同時規定大病保險的支付比例要超過50%。

當前，全國有23個省區將上一年度城鎮居民人均可支配收入、農民純收入作為大病保險的起付標準，還有6個省區確定了起付金額。在報銷比例上，有15個省區制定了分段報銷的保險政策，其中8個地區的大病保險報銷比例能達到80%。

除了按醫療金額給予報銷和補助，一些地區對待特殊病種也有特殊政策。例如，四川成都對於兒童苯丙酮尿症患者，可統籌支付門診檢查費用、特殊食品以及藥品費用的70%。在江西，白內障、唇顎裂、兒童白血病、兒童先天性心臟病，尿毒症、重性精神病、乳腺癌、宮頸癌八類重大疾病患者可以申請免費救治。

“天價藥”陸續進醫保

價格確實低了

2013年的“陸勇案”引發了公眾對天價藥的爭議。瑞士進口抗癌藥“格列衛”在我國最初售價為23500/盒，經過一系列調價，並於去年被納入國家基本醫保目錄後，部分地區報銷比例達到80%，意味著現在患者每盒只需付2000多元，加上地方普遍有贈藥活動，比如買三贈九，患者一年實際花費可能更低（6000左右）。日前在接受媒體採訪時，陸勇說道，“現在找我買藥的人少了，是好事。”

不只是買“格列衛”仿製藥的人少了，購買其他天價藥仿製藥的重大疾病患者可能也少了。

去年7月，國家人力資源和社會保障部發布通知，新增36種談判藥品納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》乙類範圍。其中包括18個腫瘤治療藥、7個心腦血管用藥，還有腎病、眼科、精神病、抗感染、糖尿病以及其他罕見病用藥。

一些原價均在萬元以上的腫瘤靶向藥，如曲妥珠單抗、利妥昔單抗、厄洛替尼、硼替佐米等，醫保支付價格平均降幅在44%，最高達到70%。