這是一件真實的事情，真真的發生在了我（一名從業23年的護士）的家人身上。事情過去有3個月了，至今我沒有為我的所做後悔，因為我是一名護士，我是一名護士長，我懂護士的不易，我更懂得不是所有的藥物被用錯都會出現不良後果。
那是三個月前，家人由於身體原因需住院做個不大不小的手術，由於醫療條件限制，我不得不去市內一家三甲醫院，於是做了23個年頭護士、做了15個年頭護士長的我，成為了患者家屬。就在出院前的一天，家人已基本康復，我的心情也逐漸好起來，恰巧有個朋友也在此科室住院，於是，在醫生查完房等待輸液的間隙，我到朋友的房間聊了一會天，大概快到輸液的時間時，我回到自己的病房。這時，我們的責任護士小A端著治療盤匆匆出了病房，邊走邊說有點錯誤，我再核對一下。我也沒多想就進了房間，這時的家人正一面按壓著針眼，一面看著手機上的電視連續劇，我問他怎麼拔了針了？他說護士說有些錯誤需要核對。這時我才真真切切的明白，原來輸錯藥這樣的不良事件真的發生在我的家人身上了。
深吸一口氣，自我調整一下。回過頭去問家人沒有不適吧？他心不在焉的看著電視連續劇說：“沒事呀。”我又反問了一遍說，我是問你沒什麼不舒服吧？“沒有呀！”他依然回答。
這時，我們的責任護士小A隻身重新來到了病房。一進病房小女孩就說：“對不起，對不起，實在是對不起，剛剛把隔壁45床的止血藥（尖吻蝮蛇血凝酶）給你掛上了，由於他用的是3個單位，而你用的是2個單位，所以剛才才給你拔了針。實在不好意思。”看到她那窘的緋紅的臉，突然間我想到了我的護士，安慰她說沒關係的，同一種藥物只是劑量不同的情況下，你給我說清楚換回來就可以了（總共也沒輸進去幾毫升），不用拔針的。
之後的一上午小女孩比平時多查房好幾次，明顯看的出，她沒想到我和愛人都沒有大驚小怪，沒有責怪她，更沒有告訴護士長及主任。
怕影響她的心情，臨下班之時她最後一次來到我們的床前時，我悄悄的告訴她，這是一起不良事件，記得上報、分享經驗、討論分析。我想她主動上報的不良事件，總比家屬鬧到護士長主任處被動上報的不良事件對她的心理影響要小。事情就這樣過去了，我不知道小女孩上報了沒有，但我知道這件事情至少沒有影響她一天的工作熱情，更沒有給一個剛入職場的新人前行的路上增添阻力，我希望她能吸取經驗教訓，在護理這條路上走出一片明媚。
點評：
1、三查七對不到位，當時我未在跟前，不知道小A 是如何查對的。
處理：2017患者安全十大目標內提出鼓勵患者參與患者安全，加強醫務人員與患者的有效溝通。試想，如果小A護士與患者的溝通有效，讓患者參與到查對的過程中，讓患者確認輸液瓶上的名字是不是自己的，就不會出現這樣的錯誤了。
2、發生錯誤後，盲目拔針。
處理：責任護士應與患者及家屬建立良好的護患關係，對患者及家屬的脾性有所瞭解，發生錯誤後，在不影響患者治療及病情的情況下，當面解釋清楚，更換正確的藥物，不應徒增患者二次穿刺帶來的痛苦。
3、錯誤發生後，隻身一人來解釋。
處理：事情發生後，最好叫上年資老、溝通能力強的護理人員或護士長一同來解釋，一免患者情緒激動，自己招架不住。
4、隱瞞事實，未及時上報不良事件。
處理：發生不良事件後及時上報給護士長、值班醫生或科主任，及時給與補救措施；在科室討論會上討論、分析、查找原因，做到防微杜漸，警醒同事。
我深信，每個護士都不想在自己的工作中出現任何微小的錯誤，哪怕患者及家屬不知情。但護士就是常人一個，她也有七情六慾，也有家中老人、孩子生病心裡焦急的時候，難免會有差錯，但這些都不是護士出錯的理由，既然選擇了吃這碗“高空雜技”的飯，就要帶著十二萬分的小心謹慎來工作。
最後我想說真的不是任何藥物被用錯都會帶來致命的傷害，更何況是少量的。
護士，請工作中小心再小心，謹慎再謹慎，認真再認真。
朋友，請您能理解護士的工作，給他們走下去的勇氣與信心。
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