自靶向藥問世以來，現代的癌症治療早已進入“精準治療

精準而個體化的治療從醫學的角度來講絕對是一件好事，但對於專業知識有所欠缺的普通患者，這反而成了一種負擔。因為新出現的醫學進展，不僅對普通患者直觀判斷“新藥能用還是不能用”這個問題幫助甚少，還會讓人更加困惑“醫生是不是在騙我”。

當然，現實總比這裡描述的複雜。而最終的結果是有不少患者和家屬打定主意“盲試”一款抗腫瘤新藥。

“盲試”的合理之處

我們很難去定義“盲試”，但硬要理解的話應該指的是「在沒有用藥指徵的情況下，嘗試抗腫瘤新藥」。

在當代，隨著藥物監管的逐漸規範，藥物的適應證成為了公眾判斷一款藥物針對某種疾病有效性的最直接的依據。然而，這句話的反面卻未必成立——「藥物沒有適應證」，卻不一定對某種疾病沒有效果。

在非小細胞肺癌的治療中，表皮生長因子受體（EGFR）基因突變是一種直接指導臨床治療的分子分型。針對EGFR突變的患者，使用EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKI）可以相比原有的化療顯著改善患者的生存獲益。因此，EGFR-TKI類藥物的適應證中總會要求患者為EGFR突變型。

但實際上，有不少患者在沒有做過EGFR突變基因檢測的情況下開始使用EGFR-TKI。那些出現治療效果的患者自然也就成了“盲試”的典範。

原則上，這種嘗試不值得鼓勵。但要分析其中合理之處，則要歸功於EGFR突變在中國非小細胞肺癌患者中比例較高——約40%為EGFR突變。顯然，“盲試”患者的成功更多是因為EGFR較高的突變率沒有帶來太多障礙。

在肝膽腫瘤的治療中，侖伐替尼是近年來異軍突起的抗血管生成藥物，打破了“前輩”索拉非尼在晚期肝癌治療中十年的壟斷。鑑於肝臟和膽道系統的淵源，缺醫少藥的膽道癌患者開始了侖伐替尼的嘗試，甚至獲得了少數醫生的支持。

的確，侖伐替尼尚未獲得在膽道癌中應用的適應證。但是其正在進行的臨床試驗用數據說明了侖伐替尼相比晚期膽道癌其他的二線治療或許可以為患者帶來更好的生存獲益。無論“盲試”的患者對這些臨床試驗數據知悉與否，從事實出發，這種“盲試”終歸不算完全盲目。

少數“盲試”者的成功其實並非真正的偶然，所謂的“冥冥之中”恐怕只是因為我們尚未知悉其中的關聯。但是，真正務實的態度是「找出關聯」而非「臆想關聯」。

“盲試”的不合理之處

相信“盲試”成功者口中的“盲目”和相信學霸口中的“運氣”一樣危險。

稍微有點社會經驗的人都明白，別人的成功其實很難複製。正因為如此，我們才會強調藥物的普遍性價值，而不會真的寄希望於偶然。但可怕的是，有些激進的患者在不能完全理解適應證含義的情況下，卻“完美”地吸收了“盲”的精髓。

還以EGFR-TKI突變的非小細胞肺癌為例。使用一、二代EGFR-TKI的患者最終會發生耐藥，不少患者會考慮使用第三代EGFR-TKI。但三代EGFR-TKI是針對T790M突變的升級，而EGFR-TKI耐藥的機制還有很多，如MET擴增、HER-2擴增等。

不難理解T790M突變的患者使用三代EGFR-TKI治療會很有效，但用於其他耐藥機制的患者卻是驢唇不對馬嘴。再考慮到三代EGFR-TKI的價格，“盲試”就是一件成本非常高的賭博了。

以PD-1/PD-L1抗體為代表的免疫檢查點抑制劑是一類極具治療潛力的藥物，儘管獲得了十幾種癌症的適應證，但臨床上存在單藥治療有效率低的困境。為了降低治療失敗的可能性，研究者正在積極的尋找能夠預測免疫治療療效的生物標誌物，可使得經過篩選的患者有更高的比例能從PD-1/PD-L1抗體這種價格不菲治療中獲益。

然而，這些進展卻未必能夠及時的傳達到普通患者的認知中。關鍵信息傳達的延遲，讓不少患者寄希望於PD-1/PD-L1抗體存在於媒體宣傳中的療效，而忽視了這種藥物的使用較為依賴PD-L1表達量、高度為微型不定性（MSI-H）這種生物標誌物；另一方面，有研究表明EGFR突變的患者接受PD-1抗體治療效果不佳。如果上述“盲試”三代EGFR-TKI失敗的患者再次“盲試”PD-1抗體，結果自然也就真的是屋漏偏逢連夜雨了。

近期，又有一款“廣譜”抗腫瘤藥問世——TRK抑制劑Larotrectinib在美國上市，用於治療所有攜帶NTRK基因融合的成人或兒童局部晚期或轉移性實體瘤患者。對十多種癌症的有效率約為80%，吸引了許多患者的關注，甚至有迫不及待的患者開始打聽怎麼購買了。

有效率這麼高的確能說明這款抗腫瘤藥物的價值。但問題是，常見癌症的NTRK融合突變率很低。NTRK融合在常見的肺癌、腸癌突變率僅為0.2%~3%；只在某些罕見腫瘤，如唾液腺癌、分泌型乳腺癌、先天性纖維肉瘤、先天性中胚層腎癌等所佔比例較高。

三代EGFR-TKI也好、PD-1/PD-L1抗體也好，TRK抑制劑Larotrectinib也好，都是療效卓著的藥物，說明藥物本身可能不太會給我們期待的未來：

行為（服藥）——結果（療效）

帶來障礙。

但對於想要“盲試”的患者，真正需要博弈的點恰恰不在於藥物是否足夠好，而在於是否合適使用藥物。

與其“賭博”不如“淵博”

事實上，“盲試”的患者也分兩類。

一種是已經掌握了一定醫學知識、較為了解治療的風險和獲益、在強烈的主觀意願加持下采取了激進姿態的“主動盲試者”。

這種患者，該知道的都知道了，所謂的“盲試”其實更多是充分了解事實後的主觀決策。對於這樣的患者，我們只能祝福。

但“被動盲試者”則完全不同。

掌握的信息越少，越有可能高估藥物的療效並低估治療失敗帶來的危害。

很多時候，這些僅靠少數信息做決策的“被動盲試者”除了不知道藥物的應用指徵外，還不知道這種信息的匱乏其實很容易解決。

如果告知這些患者可以通過針對性檢測預測治療的療效，這種不值得鼓勵的“被動盲試”很大程度上是可以避免的。

而且，做基因檢測指導用藥這種行為本質上與我們察覺到不舒服去醫院看病而不是自己瞎琢磨是一樣的，都是通過花錢獲得更可靠的醫療服務。

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