與“死神”賽跑——國內外主動脈夾層破裂案例分析
整理丨毛栗子君
講者丨徐德俊MD 加拿大內科、腎臟內科
來源丨醫生站
主動脈夾層(AD)是一種嚴重的心血管急危重症，極善於“偽裝”，在臨床上常常僅表現為“胸痛”、“腹痛”或“精神症狀”，甚至可能沒有典型症狀。它起病急、進展快、病死率極高，遇上它就等於要與“死神賽跑”。只有儘早明確診斷，才能把握先機，挽救患者生命。
來自加拿大內科、腎臟內科的徐德俊MD將分享兩例由於主動脈夾層破裂死亡的患者案例，以期從中獲取經驗教訓，識別臨床上的各種假象，提高臨床診治水平。
病例迷蹤，如履薄冰
案例1 突發頭暈伴胸痛
患者中年男性，運動員。突發頭暈、右胸右肩痛，疼痛放射至下巴，症狀持續一個半小時。
| 診療經過
○ 就診於急診室
查體：左右臂收縮壓差別大(左臂160/70mmHg，右臂92/70 mmHg)。心臟聽診有雜音。（病人不能明確以前是否有雜音）。
實驗室檢查包括心肌酶均正常。心電圖，胸片均正常。
急診室醫生不能明確診斷，但不敢掉以輕心，遂請值班內科醫生會診。
○ 內科醫生會診
診斷：胸痛病因不明，鎖下動脈盜血綜合徵可能(Subclavian steal syndrome)。
處理：予辦理出院，囑門診檢查及隨訪。
2天后，病人突然倒地不醒、死亡。
尸解：主動脈夾層破裂（從升主動脈一直到胸降主動脈）。
| 專家看法
當事急診室醫生無過，但值班內科醫生有責任。
原因：
1.病人沒有典型的胸痛（撕裂痛）
2. 胸片無異常
3. 病人左右臂血壓差異巨大，可能是新的心臟雜音，在讓病人出院以前，該內科醫生必須要有合理的解釋。
最終，該案例最終由保險公司與死者家屬庭外和解，以賠錢告終。
案例2 突發左胸不適伴肢體麻木
患者中年男性，突發左胸不適，像是肌肉痙攣（like a Charley Horse）。胃部不適2小時。左側肢體麻木、刺痛。
既往有吸菸史。
| 診療經過
○ 就診於急診室
查體：雙臂血壓正常；心血管神經系統檢查正常
輔助檢查：心電圖及系列心肌酶正常
觀察8小時後出院。
出院後，仍有間歇性胸痛，吸氣時加重。
3天后看家庭醫生:患者發熱。胸片見左肺下部浸潤，懷疑肺炎。口服抗菌素3天，胸痛無緩解。家庭醫生遂將病人送至急診室。
○ 內科醫生會診
查體：左右臂血壓正常。心臟聽診無雜音，未聞及心包摩擦音。神經系統查體正常。
輔助檢查：實驗室檢查：白細胞稍高，其它正常。心電圖正常。複查胸片：左肺底部片狀陰影。
診斷：肺炎。
處理：予停用抗菌素改用廣譜，病人出院。
2天后，病人在家中突然死亡。
尸解：病人胸降主動脈夾層破裂。
| 後續
家屬起訴所有參與治療的醫生。接診醫生（急診室醫生、家庭醫生和內科醫生）認為他們沒有過失。家屬拒絕接受，交予法庭處理。
原告專家認為:胸主動脈夾層破裂，常常表現為不典型的胸痛，及神經系統症狀。
被告專家認為：此患者沒有足夠的臨床跡象，讓醫生懷疑主動脈夾層破裂。病人的症狀體徵，更像是肺炎，特別是病人左右臂血壓正常，沒有心臟雜音。
最終：被告勝訴。
行醫原則，分清緩解，急當救先
當患者出現嚴重症狀，應首先排除嚴重、危及生命的疾病。
對於患者突發嚴重胸痛，應排除以下幾個嚴重的疾病：
1. 胸痛，壓力性痛→排除心肌梗塞。
2. 胸痛，呼吸時疼痛明顯+低血壓低血氧→排除肺動脈栓塞。
3. 胸痛+低血壓+頸靜脈擴張+吸氣時收縮壓下降→排除心包積液。
4. 胸痛+後背放射痛(特別是肩胛骨之間)+左右臂收縮壓相差≥20 mmHg→排除主動脈夾層破裂。
主動脈夾層破裂，為何如此恐怖？
主動脈夾層（aortic dissection）指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫。
根據撕裂方向不同，可形成不同的夾層範圍：
A型：破裂夾層包括升主動脈
B型：不涉及升主動脈
主動脈夾層的發病率：2.6-3.5/10萬。死亡率經文獻統計：487個A型病人手術死亡率22%（Eur Heart J.2005;26(2):180）；547個B型病人，手術病人死亡率是27%,非手術病人死亡率是56%（Circulation.2002;105(2):200）。
死亡原因包括：1.心包積血，心包填塞。2.主動脈瓣迴流。3.冠狀動脈入口撕裂，心肌梗塞。4.腹主動脈阻塞。
如何及早診斷，獲得先機？
| 一旦懷疑急性主動脈夾層的診斷，確診的檢查主要包括：
1.胸片(縱隔擴大)
2.CTA
3.經食道心臟超聲波(Transesophageal echocardiogram TEE)
在我國現有醫療條件下，CTA仍是確診主動脈夾層最常用的檢查手段。
A型：立即手術。在手術以前，用藥物治療爭取時間。
1.鎮痛：嗎啡類藥物
2.降低心率和血壓
首選β受體阻斷劑使心率下降到60/min左右，收縮壓控制在100-120 mmHg。
如果β受體阻斷劑不能控制血壓，再加降壓藥。硝普鈉(Nitroprusside)、硝酸甘油、血管緊張素轉換酶抑制劑(孕婦禁用)、鈣通道阻斷劑等。
避免單獨使用降壓藥，以免增加主動脈壁剪應力，加重破裂。
總結
最後，徐德俊MD總結了幾點忠告，與大家共勉
1.傾聽病人。
2.熟記並警惕重危疾病典型症狀體徵。
3.嚴重症狀體徵，要有合理的解釋。要明瞭是否有嚴重病變，威脅生命的病變。
4.一旦懷疑，立即追查，直到確診或者排除。必要時，是現在時，不是將來時。
- 完 -
本文整理自醫生站在線視頻課程《國內外主動脈夾層破裂，若干案例病例介紹》由加拿大內科、腎臟內科的徐德俊MD精彩講授，欲知完整版課程內容，請登錄醫生站APP觀看。
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