文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（6）
【接上文】
三、新輔助放化療後評估腫瘤ypTNM分期
AJCC第八版（2017年）結直腸癌TNM分期中，T代表浸潤深度、N代表檢出及轉移淋巴結數目、M代表遠處轉移。直腸癌T分期因其解剖結果的特殊性，與結腸癌存在著較大的差異。直腸根據與盆底腹膜反折的關係，分為上、中、下3段，分別被劃分為腹膜內位、腹膜間位、腹膜外位器官。上段延續乙狀結腸；中段直腸前壁有腹膜覆蓋，而側壁和後壁由髒層筋膜所覆蓋；下段直腸遠側位於肛管內，其固有肌層內環行部分向肛側延續形成的肛門內括約肌，故組織學為平滑肌，外側包繞的外括約肌則為骨骼肌。上段直腸癌T分期與結腸癌相同，而中下段直腸癌的則因其特殊的解剖結構較為複雜：T2為癌累及固有肌層或其向下延伸的內括約肌；T3為累及中段的直腸繫膜，以及下段的外括約肌，但未侵透；T4a為累及直腸中段前壁漿膜，而無漿膜覆蓋的下段不存在T4a分期；T4b期則為侵透中段直腸繫膜，以及侵及下段的肛提肌或侵透外括約肌達肛周脂肪組織，腫瘤位於肛管內累及肛提肌要引起注意。由於肛提肌和外括約肌組織學上均為骨骼肌，鏡下組織學是無法分辨的，因此，病理取材時要注意大體的仔細檢查，臨床也要詳細標註說明。
N分期中，Nx為區域淋巴結不能評估；N0無區域淋巴結轉移；N1可分為N1a（僅1枚區域淋巴結轉移）、N1b（2~3枚區域淋巴結轉移）及N1c（腫瘤沉積）；N2可分為N2a（4~6枚區域淋巴結轉移）和N2b（7枚或更多區域淋巴結轉移）。
M分期中，M0為影像學無遠處轉移，例如：在遠隔部位或器官無腫瘤證據（此分類不由病理醫師評估）；M1分為M1a（一個部位或器官轉移，無腹膜轉移）、M1b（兩個或以上部位或器官轉移，無腹膜轉移）和M1c（腹膜表面轉移，伴或不伴其他部位或器官轉移）。
四、仍未解決的問題
腫瘤退縮評估都是通過腫瘤原發灶纖維化程度和殘餘腫瘤的比例進行分級，無論以上敘述的哪一種評分標準都只考慮了腫瘤原發灶的退縮情況，對於伴有淋巴結轉移灶者，轉移癌的退縮情況常常被忽視。而淋巴結轉移情況是TNM分期的重要組成部分，與患者的預後密切相關，ypⅡ期患者的5年無病生存率明顯高於ypⅢ期患者。因此，一些研究提出了反映淋巴結轉移情況的新的分級系統（new tumor regression grade，NTRG），同樣根據淋巴結纖維化程度和殘餘腫瘤的百分比定義不同的分級標準。
研究發現，NTRG是影響新輔助放化療後直腸癌患者5年局部複發率、遠處轉移率和無病生存率的獨立危險因素。2017版AJCC以及我國結直腸癌診療規範（2017年版）都要求病理報告中說明新輔助放化療術後結直腸癌的淋巴結轉移灶的化療反應，但具體如何量化評估未做規定。淋巴結轉移灶新輔助治療後的組織學改變較少產生纖維化，故淋巴結癌轉移灶的評估不能完全套用原發灶TRG評估標準。此外，腫瘤細胞退縮出現的組織學改變除最重要的纖維化外，還有炎症細胞浸潤、泡沫細胞聚集、無細胞黏液產生以及鈣化灶形成。為了提高TRG分級的客觀性，如果在TRG病理評估中增加這些評估指標，勢必會更加詳盡地瞭解腫瘤的治療反應效果。但融入了這些指標，極有可能使病理醫師間評估的可重複率下降。
脈管癌栓和神經侵犯在各惡性腫瘤中代表腫瘤的侵襲性和預後。直腸癌也不例外，我國結直腸癌診療規範（2017年版）規定要在病理報告中體現神經侵犯和脈管侵犯情況（V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤；L代表淋巴管），並建議儘量區分血管與淋巴管侵犯，但沒有對侵犯情況做出具體量化。日本"大腸癌臨床病理規範（第8修訂版）"中對血管癌栓及淋巴管癌栓進行了量化分級，血管癌栓分級為V0（無）、V1（輕度）、V2（中度）和V3（重度），淋巴管癌栓分級為ly0（無）、ly1（輕度）、ly2（中度）及ly3（重度）。由於沒有對各侵犯程度做出具體量化，在實際工作中，病理醫師之間的主觀性存在較大差異，評估結果也存在著較大的差異。
因此，對一些標準的規定，要儘可能詳細數字化，儘量避免使用少量、大量癌細胞退縮等用語；但對於閾值範圍十分窄的也不可取，如TRG1級為癌細胞殘留5%~10%，病理醫師之間很難達到較高的一致性。近年來，電子信息化取得了巨大的進步，人工智能技術逐漸應用於各行各業，人工智能與醫學影像學結合在圖像識別領域不斷取得了突破性進展。如果這些技術應用於直腸癌新輔助化療後病理學手術切除標本的TRG分級，並可融入其他化療反應組織學改變及各個預後指標的評估，勢必會更客觀地反應直腸癌新輔助後的療效，以避免病理醫師間評估的差異性。
五、未來展望
對於局部進展期直腸癌，術前新輔助放化療聯合全直腸繫膜切除術仍然是目前最常用的治療方式。術前臨床影像學分期診斷是科學制定直腸癌初始治療方案的先決條件，術後規範化的病理診斷評估則成為評價新輔助治療療效、指導後續輔助治療、判斷預後的重要依據。新輔助直腸癌病理學評估的一些標準尚存在問題，希望病理醫務工作者在今後的工作中不斷進步，更好地配合臨床，給其提供更多、更有意義的病理信息，更好地服務於直腸癌患者。
參考文獻【略】
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