劉亦鑫

高血壓和糖尿病都是動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD）的危險因素，而高血壓一旦合併糖尿病，將明顯增加心腦血管事件的發生風險，並加速視網膜病變和腎臟病變的進展。因此，高血壓合併糖尿病的降壓治療，藥物選擇很重要。

降壓藥物選擇原則

高血壓合併糖尿病患者的降壓治療除了需要長期平穩降壓，改善血壓晝夜節律，還需兼顧靶器官保護及其對併發症的獲益。

普利類/沙坦類為降壓首選藥物，單藥控制效果不佳時，優先推薦普利類/沙坦類為基礎的聯合用藥。

普利類/沙坦類

普利類/沙坦類不但能夠胰島素的敏感性，還能預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排洩，延緩腎臟病進展，從而對腎臟產生保護作用。因此，國內外眾多指南均推薦普利類/沙坦類作為高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物。

地平類

地平類通過阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖脂代謝無影響。因此，長效地平類是高血壓合併糖尿病患者在普利類/沙坦類治療基礎上首選的聯合用藥。

利尿劑

利尿劑對糖代謝會產生不良影響（大劑量長時間應用可升高血糖），但小劑量利尿劑影響較小。利尿劑和普利類/沙坦類聯用具有協同降壓作用，不良反應較少，可以降低糖尿病患者的病死率和心血管病發生率。因此，普利類/沙坦類和低劑量利尿劑的固定複方製劑（如纈沙坦氫氯噻嗪、培哚普利吲達帕等）也推薦用於高血壓伴糖尿病的治療。

洛爾類

非選擇性β受體阻滯劑（如普萘洛爾），因其阻斷β2 受體會對糖脂代謝產生不良影響，並阻礙β2 受體介導的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適於高血壓合併糖尿病患者的治療。而高選擇性β1 受體阻滯劑（比索洛爾、美託洛爾）或α-β受體阻滯劑（）對血糖、血脂的影響很小或無影響，適合高血壓合併糖尿病患者的治療，特別是靜息心率＞ 80 次/分的患者。由於β受體阻滯劑會掩蓋低血糖症狀

綜上所述，高血壓合併糖尿病的降壓藥物首選普利類/沙坦類，如果單一用藥控制不佳，可和其他降壓藥聯合。普利類/沙坦類和地平類或利尿劑的聯合優選。

劉藥師話用藥

對於那些同時存在高血壓和糖尿病的患者來說，如何選擇降壓藥是一個大學問。同時，也是心內科醫生應該跟大家說清楚的事情。因為在我們的日常生活中，既有高血壓，又有糖尿病的患者實在是太多了。是不是這類人服用降壓藥和普通只有高血壓人群一樣呢？答案是否定的，高血壓同時患糖尿病的患者使用降壓藥是有很大講究的。

張大夫遇到這類患者，最先選用的降壓藥就是普利類降壓藥或者沙坦類降壓藥。這兩類藥物不但可以降低血壓，還可以減少糖尿病對於腎臟的損害，降低蛋白尿的發生。而對於普利類降壓藥服用過程中，我國患者特別容易出現乾咳的症狀，所以，我會選擇沙坦類的藥物更多一些。

至於地平類降壓藥，因為它對於血糖沒有影響。所以，一般我會把它作為首選的普利類降壓藥和沙坦類降壓藥的聯合用藥。一般高血壓合併糖尿病患者，如果單吃普利類降壓藥或者沙坦類降壓藥控制不住血壓，這時候我第一個啟動的聯合用藥就是地平類藥物。

至於另外兩個藥物，也就是利尿劑和β受體阻滯劑，我不會首選。但是，如果高血壓合併糖尿病的患者還有這兩個藥物的適應症，我也會選擇。比如說同時有心力衰竭或者冠心病的情況，我可能也會同時使用利尿劑或者β受體阻滯劑。

以上，就是我對於這個問題的簡單回答，希望對這個問題有困惑的您有所幫助。

張之瀛大夫

糖尿病人合併高血壓，對腎臟是雙重的打擊，而且高血壓是糖尿病腎病腎功能惡化的罪魁禍首。

此外，糖尿病和高血壓都是心血管併發症和死亡的重要“推手”，二者並存時冠心病、心梗、腦梗的風險進一步增高，其危害是1+1＞2。

近些年，各國指南對糖尿病人血糖的控制目標不再像過去那麼嚴格，但所有的指南對糖尿病人血壓的控制目標卻絲毫不放鬆，甚至趨於嚴格。對糖尿病人而言，強化降壓比強化降糖獲益更多，降壓與降糖同樣重要，甚至更重要。

中國2型糖尿病防治指南認為，糖尿病合併高血壓患者嚴格控制血壓的目的是降低心血管疾病和死亡危險。而糖尿病患者血壓控制的目標是＜130/80mmHg。

糖尿病合併高血壓如何選擇降壓藥？有什麼注意事項？

首先要進行生活方式的干預，包括健康教育、合理飲食、規律運動、戒菸限鹽、控制體重等。如生活方式干預3個月後血壓不能達標，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療。

糖尿病人尤其是出現了糖尿病腎病以後的高血壓非常難以控制，需要2種或2種以上的降壓藥聯合用藥，而且往往需要2-4倍的劑量。

常用的降壓藥包括：

1、首選普利類或者沙坦類降壓藥

二者都是針對血管緊張素II發揮降壓作用，都具有降壓、降尿蛋白和延緩腎損害三大作用，是糖尿病人降壓的首選藥物。因為普利類降壓藥乾咳的發生率高，所以多選用沙坦類降壓藥，比如纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。

普利類和沙坦類降壓藥應用的禁忌症：①過敏；②難以忍受的乾咳（普利類的副作用）；③雙側腎動脈狹窄（注意：不是單側）；④高鉀血癥；⑤懷孕。

注意事項：①普利類和沙坦類只能任選其一，不能聯合使用；②使用過程中應定期監測血鉀和腎功能。

2、鈣拮抗劑（地平類降壓藥）

是上述兩類藥物之外首選的聯合降壓藥物，美國高血壓指南推薦使用長效鈣拮抗劑，推薦的藥物是苯磺酸氨氯地平。這類藥作用維持時間長，降壓平穩，不能被透析清除。而且副作用很少，即使腎功能明顯下降時都可以使用。如果患者因為禁忌症而無法使用普利類和沙坦類時，長效鈣拮抗劑更是擔負起降壓的主力任務。

3、利尿劑

氫氯噻嗪，小劑量服用即可，比如0.5-1片／天。如果出現腎功能下降、嚴重的水腫，可以使用速尿、托拉塞米等。

4、β受體阻斷劑

代表藥倍他樂克。可使心肌耗氧量降低而對心臟有保護作用，對腎臟也有一定的保護作用。

5、α受體阻斷劑

代表藥特拉唑嗪。此類藥是二線降壓藥，一般不首先選用。糖尿病腎病的高血壓非常難控制，在其他降壓藥療效不佳時常把它搬出來使用。

李青大夫

我是小眼睛醫生

專注於心腦血管疾病

致力於公眾健康

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臨床上，高血壓合併糖尿病的患者不在少數，很多患者就有這樣的疑問，我究竟該如何選擇降壓藥物才能達到治療效果。

今天，小眼睛醫生為你講解一下，希望對你有所幫助。

對於高血壓合併糖尿病患者，最應該首選血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI類藥物）。

這個藥物不僅僅具有非常不錯的降壓效果，這些藥物能夠提高肌肉和脂肪對於胰島素的敏感性。

ACEI類藥物對於糖脂代謝沒有任何的影響。

需要注意的一件事情是，對於早期糖尿病合併腎病的患者，可以明顯減低微量蛋白尿，具有保護腎臟的功能。

血管緊張素轉化酶抑制劑的種類非常多。

苯那普利，依那普利，培哚普利，福喜普利都具有非常不錯的效果。

如果單一用藥不能讓血壓達標，可以聯合鈣通道受體阻滯劑。

我是小眼睛醫生

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小眼睛醫生愛運動

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高血壓、糖尿病都是嚴重危害人們健康的疾病，致殘率和致死率非常高，尤其是糖尿病與高血壓的並存使心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加。對於這部分病人來說，選好降壓藥，做到既能控制好高血壓又可降低糖尿病併發症發生是非常重要的。下面就這方面的話題談談我的體會。

一、單獨用藥的選擇 : 不管是單純的高血壓，還是合併有糖尿病，藥物治療應該首先從單獨用藥開始，所以對於同時有糖尿病的病人，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（簡稱普利類）或者血管緊張素受體Ⅱ拮抗劑（簡稱沙坦類），這些藥物既能降血壓，又能夠預防糖尿病患者微量蛋白尿進展為大量蛋白尿，減少尿蛋白排洩，延緩腎臟病進展。是高血壓伴糖尿病患者降壓治療的首選藥物。

二、兩種聯合用藥的選擇 : 對於使用單獨用藥降壓效果不好的病人，需要聯合用藥，首選方案是普利類或沙坦類+鈣離子拮抗劑（簡稱地平類）、普利類或沙坦類+利尿劑。

三、三種藥聯合用藥的選擇 : 如果兩種藥聯合使用仍然不能控制好血壓，可以選擇三種藥聯合用藥，普利類或沙坦類+地平類+利尿劑。

以上推薦為首選方案，部分病人因某些藥物降壓效果不好或者出現副作用需要調整用藥的，請在醫生指導下進行。

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