急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018) 郭偉 李斗 彭鵬

急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018)

臨床急診雜誌 2018年19卷6期;作者：中國老年醫學學會急診醫學分會、中華醫學會急診醫學分會卒中學組、中國卒中學會急救醫學分會；通信作者:郭偉,首都醫科大學附屬北京天壇醫院急診科,E-mail:[email protected]、李鬥,北京急救中心,E-mail:[email protected]、彭鵬,新疆醫科大學第一附屬醫院急救中心,E-mail:[email protected]；神外前沿轉載自醫脈通網站,轉載已獲授權

1 概述

急性腦卒中是一種發病率高、致殘率高、病死率高、複發率高及併發症多的疾病。據統計,2013年中國卒中的年齡標化患病率為1114.8/10萬人,發病率為246.8/10萬人,病死率為114.8/10 萬人。目前,急性缺血性腦卒中(acuteischemic stroke,AIS)最有效的治療方法是時間窗內給予血管再通治療,包括重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinanttissueplasminogenactivator,rt-PA) 靜脈溶栓和機械取栓,救治成功率與發病時間密切相關

由於我國群眾對該疾病早期識別認知度低、院前救治能力不足、院內急診延誤等導致AIS救治延遲以及溶栓率較低,我國在發病3h內到達急診科的AIS患者只有21.5%,適合溶栓治療者僅12.6%,而進行了溶栓治療的患者只有2.4%;從患者進入急診科到接受溶栓藥物治療的間隔時間平均是116min,較發達國家顯著延長。因此,我國缺血性腦卒中患者救治效率仍不理想,形勢嚴峻。

AIS救治可以分為3個階段:院前、急診、住院治療。2013年美國心臟病協會/美國卒中協會(AHA/ASA)《急性缺血性腦卒中患者的早期管理指南》中將卒中急救流程概括為8D生存鏈:Detection(發現)、Dispatch(派遣)、Delivery(轉運)、Door(到院)、Data(檢查資料)、Decision(臨床決策)、Drug(藥物治療)、Disposition(安置) 。首都醫科大學附屬北京天壇醫院結合我國基本國情提出腦卒中治療教育工程的概念,強調應該將院前、急診、住院治療有機地聯繫起來。本共識著重於前兩個部分的內容,以期優化我國AIS急診急救的流程、提高救治效率、改善患者預後、降低致殘率和病死率。

2 卒中急救系統建設

2.1 急救人員培訓

院前正確識別卒中有利於後續現場急救和轉運、縮短髮病至治療的時間(onsettotreatmenttime,OTT)、提高再灌注率。有效應用院前卒中評估工具,如辛辛那提院前卒中量表(Cincinnatiprehospitalstrokescale,CPSS)、洛杉磯院前卒中量表 (Los Angeles prehospitalstroke screen,LAPSS) 和麵臂語言試驗(facearm speechtest,FAST)可輔助急救人員提高卒中識別效率,否則可能造成約50%的卒中患者不能得到正確識別。因此,要針對急救人員加強院前卒中評估量表的掌握與應用,要求每人至少熟練掌握一種卒中評估量表。

而且,持續強化遵循最新的卒中推薦指南及專家共識的培訓將提高院前急救系統(emergencymedicalservice,EMS)人員卒中認知及處理能力,也是縮短治療延誤、提高卒中救治質量的重要保障。相關經驗表明,指南或傳統的繼續醫學教育方式通常對普及知識效果有限,欲達到知識的普及,需通過多途徑的方式,包括專家倡議、專項培訓和急救人員知識評價等 。

推薦意見:①推薦急救人員至少熟練掌握一種卒中評估量表(如CPSS、LAPSS和FAST);②推薦急救人員掌握卒中的診療常規及操作規範;③推薦對急救人員多途徑持續強化實施卒中教育。

2.2 卒中中心網絡的建設

我國卒中流行分佈區域廣,醫療體系複雜,卒中診療水平參差不齊 ,為了規範卒中救治醫療機構的准入標準,改進醫療質量,合理分配資源,降低醫療成本,需建立卒中中心網絡。卒中中心的主要目標是提高治療水平和卒中治療標準化。初級卒中中心(primarystrokecenter,PSC)和高級卒中中心(comprehensivestrokecenter,CSC)構成卒中中心網絡,PSC是以為大多數卒中者提供基本的、標準化的診療服務為宗旨的醫療中心;CSC既能為大多數患者提供標準化診療服務,又能為複雜、少見、特殊的卒中患者或多臟器損傷的嚴重疾病患者提供多學科、更為高級的醫療支持,同時作為轄區內卒中資源中心,承擔培訓下級醫療機構、制定當地卒中患者轉運分診規範、促進社區人群健康等任務。 同時,可以依據卒中中心網絡製作溶栓地圖。

推薦意見:①在一定的行政區域範圍內,根據國家標準建設卒中中心網絡;②製作溶栓地圖。

2.3 構建綠色通道

相關研究證實構建綠色通道行靜脈溶栓治療可以改善AIS患者的預後。急性腦卒中綠色通道構建包括:院前院內互聯互通信息平臺、院內信息系統支持、溶栓團隊建立、檢驗科/放射科的協作以及流程設置。各組成部分對疑似卒中患者優先處理,快速反應。

2.3.1 院前院內互聯互通信息平臺運用互聯網技術實現區域急救、院前-院內的高效信息銜接;傳遞患者病史、發病時間、現場評估、相關檢查等關鍵信息;GPS定位和行車路線規劃;院前和醫院急診科可實時溝通交換意見,讓急診醫護做好充足的準備,院內卒中專業醫師可與家屬電話或視頻溝通以節約院內時間延誤。

2.3.2 院內信息系統 醫生接診界面與護士分診界面信息互通,設立綠色通道啟動鍵,啟動後疑似卒中患者的化驗單及處方都會有綠色通道標誌。

2.3.3 構建卒中團隊構建包括急診科、神經內科、神經外科、介入科、影像科、麻醉科、檢驗科、藥房多學科在內的卒中團隊,還要有護理和輔助人員參與;同時配備多個小組,輪班做到24h無縫對接。明確醫院各個科室、部門、醫生、護士等各級人員的職責,並制定 AIS病例規範準則,具體化醫護人員的任務。

2.3.4 醫護人員培訓與質量改進 培訓卒中團隊醫護,對疑似卒中患者進行快速分類診治、病情嚴重程度的量化評估以及臨床診療決策;設立考核標準,定期對綠色通道病例進行質控,找出各個環節的亮點與不足,持續改進。

2.4 建立數據庫及改進醫療系統質量

美國“跟著指南走”(GetWithTheGuideline,GWTG)卒中研究中,將患者診療信息以及流程等內容納入卒中數據庫以及多學科質量改進委員會質控管理,可以提高 AIS患者的靜脈溶栓率、降低院內病死率和顱內出血率;並促進高度一致地遵守當前的治療指南,持續改進醫療質量並改善患者預後。相關數據顯示院前、急診、卒中團隊、卒中後護理的持續質量改進可以改善患者預後 。卒中的基線嚴重程度[美國國立衛生研究院卒中量表(Nationalinstituteofhealthstrokescale,NIHSS)]嚴重影響卒中結局評估。

推薦意見:①建立卒中數據庫;②組織多學科質量改進委員會來審查和監測卒中醫療質量基準、指標、循證實踐和結局;③卒中結局與卒中基線嚴重程度相關。

3 院前急救

3.1 呼叫受理與調度派車

EMS調度員是卒中院前急救的第一環節,要根據急救電話中呼救方提供的信息和症狀體徵迅速識別疑似卒中患者。 AHA/ASA和歐洲卒中組織(Europeanstrokeorganization,ESO)的指南均建議EMS調度員在呼叫受理中使用標準化卒中識別工具以提高判斷的準確性,如CPSS 。

EMS調度員一旦懷疑卒中,應優先就近派出符合AIS急救要求的救護車,瑞典一項納入942例患者的隨機臨床試驗數據顯示,優先派遣顯著縮短患者從發病至到達醫院時間,使卒中患者溶栓率從10%提高到24%。此外,EMS調度員在急救車到達現場前應安撫家人和看護人員,指導其進行適當的自救。

推薦意見:①推薦EMS調度員使用卒中評估工具識別疑似卒中患者,增加識別卒中的準確度,減少反應時間;②對疑似卒中患者要優先派遣符合AIS急救要求的救護車;③EMS調度員急救車到達前應安撫家人或看護人員,指導其進行適當的自救。

3.2 現場識別

相關研究表明EMS現場急救人員提供正確的卒中識別,將顯著縮短轉運時間、發病至入院時間以及入院至治療時間等。國際上已有多個有效的院前卒中篩查工具,如CPSS、FAST、LAPSS能夠幫助急救人員現場準確快速地識別卒中患者。AHA推薦院前使用CPSS或LAPSS,而歐洲常用FAST,我國院前也適合使用以上3個量表,其中LAPSS量表在國內使用多去除年齡篩選項,以免漏診年輕腦卒中患者。此外還有墨爾本急救車卒中篩檢表(Melbourneambulancestrokescreen,MASS)和急診室卒中識別量表(recognitionof strokeintheemergencyroom,ROSIER) 。

隨著近年對急性大血管閉塞性(largevessel occlusion,LVO)缺血性腦卒中進行血管內治療有效性的證實,院前識別LVO對轉運決策及後續治療至關重要,因為其決定著是否要將患者直接送到能提供血管內治療的綜合卒中中心。卒中現場評估分診量表(FAST-ED)、洛杉磯運動評(theLosAngelesmotorscale,LAMS)、動脈閉塞快速評分(rapidarterialocclusionevaluationscale,RACE)、NIHSS量表等可以評估卒中嚴重性、預測LVO。相關研究顯示 LAMS≥4分預測LVO的敏感度為81%,特異度為89%;而FAST-ED≥4分預測LVO的敏感度為60%,特異度為89%,但目前哪種量表更優於其他量表,尚缺乏循證醫學證據。

推薦意見:①推薦急救人員準確迅速使用院前卒中篩查工具識別卒中患者;②推薦急救人員應用卒中嚴重評估工具識別LVO。

3.3 現場處理

現場急救是卒中院前處理的關鍵一環,主要包括病史採集、病情評估、氣道保護、呼吸支持、檢測血糖、心電圖檢查及監測生命體徵等。同時建立靜脈通道,必要時給予吸氧。

3.3.1 採集病史 病史最重要的信息是症狀發生的時間。腦卒中發病時間的定義是指患者出現卒中症狀的時間或已知的患者最後正常時間(當為醒後卒中或因失語、意識障礙等原因無法準確獲得症狀出現時間時) 。

3.3.2 體位方式 有研究顯示仰臥位有利於改善腦血流和腦灌注,對可以耐受平躺且無低氧的患者取仰臥位,對有氣道阻塞或誤吸風險及懷疑顱內壓增高的患者,建議頭部側位且抬高20°~30°以避免嘔吐導致誤吸。目前尚缺乏卒中患者院前轉運最適合的體位方式的臨床循證醫學證據,急救人員應具體病情具體分析。

3.3.3 氣道保護和呼吸支持 對卒中患者,需及時清除呼吸道分泌物,保持氣道通暢。如有意識障礙或延髓麻痺影響呼吸功能或者發生誤吸者,需建立人工氣道並給予呼吸支持;通常給予吸氧以保證血氧飽和度在94%以上,但不建議給無低氧血癥者吸氧。

3.3.4 快速血糖檢測 對每一位疑似卒中的患者必須快速檢測血糖,因為低血糖會導致類卒中樣發病。如低血糖應儘快糾正,對於血糖低於60mg/dl(3.3mmol/L) 的患者給予葡萄糖口服或注射治療。對無低血糖者進行過多葡萄糖輸液可能加重腦組織損傷,因此建立靜脈通道補液時,應使用無糖的等滲溶液。

3.3.5 循環系統監測與血壓控制卒中早期是否應該立即降壓及降壓目標值等問題存在爭議,一般認為急性卒中的最優血壓區間應依據於卒中亞型及其他合併症情況設定。急性期24h內血壓升高應謹慎處理,對收縮壓≥220mmHg(1 mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥120mmHg,或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病的患者可予降壓治療,並嚴密監測血壓變化,避免血壓急劇下降。對有低血壓(指血壓顯著低於病前狀態或收縮壓<120mmHg)的疑似卒中患者,保持頭位放平和使用等滲鹽水可增加腦灌注。

3.3.6 顱內壓增高 疑似前循環卒中的患者(偏癱、言語障礙等)出現嗜睡、噁心、嘔吐等,提示顱內壓增高,可抬高床頭20°~30°以促進腦靜脈迴流,應予適當的滲透性利尿劑(甘露醇或甘油果糖快速靜脈滴注)、過度通氣、高滲鹽水等以降低顱內壓。同時,限制液體、糾正低氧血癥和高碳酸血癥、避免使用導致腦血管擴張的藥物。

現場為患者建立靜脈通道;可能的情況下,在轉運途中採集血樣,最好在急救車上即完成相關即時化驗(point-of-caretesting,POCT),以縮短急診治療及實驗室檢查時間。需注意以上任何救治措施的進行都不應延誤對患者的轉運,可以在轉運途中完成。

推薦意見: ① 迅速獲取病史,確定發病時間;②處理呼吸及循環問題;③必要時吸氧保持患者血氧飽和度>94%;④進行心電圖檢查及生命體徵監測;⑤評估有無低血糖,對低血糖患者給予補充葡萄糖,同時避免非低血糖患者使用含糖液體;⑥對顱內壓增高患者應降低顱內壓;⑦急救人員應根據具體病情選擇轉運體位;⑧最優血壓區間應依據於卒中亞型及其他合併症情況設定,避免過度降低血壓;⑨建立靜脈通路,採取血樣,在急救車上即完成相關POCT化驗;⑩避免因院前干預而延誤轉運。

4 合理轉運

4.1 轉運策略

1995年美國國立神經疾病和卒中研究所(Nationalinstitutes of neurological disorders and stroke,NINDS) 研究表明,3h內rt-PA靜脈溶栓組患者3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著高於安慰劑組,兩組病死率相似。 2008年歐洲急性卒中協作研究(ECASS Ⅲ)提示,發病3.0~4.5h使用rt-PA靜脈溶栓仍然有效。因此,EMS急救人員應在最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心。

美國118家機構的報告表明,相較於經過PSC轉運到CSC的患者,直接將患者轉運到CSC的病死率低,且運輸距離越遠,死亡風險越高。有相關研究顯示,溶栓後轉診的模式可以使AIS-LVO患者在橋接治療中受益,其血管再通率與直接轉運至CSC相似,並且溶栓後轉診有更低的 NIHSS評分。2015年AHA/ASA卒中患者院前分類轉運流程的共識認為直接轉運至能進行血管內治療的CSC延誤不超過15min,同時轉運至CSC不會耽擱靜脈rt-PA溶栓的情況下,可直接轉運至CSC;如果CSC不能滿足上述條件,就近轉運至最近的具有卒中救治能力的醫院,因此將15min看作是延誤的時間限制。但是目前缺乏先溶栓再轉運至行CSC血管內治療和直接轉運到CSC比較的循證醫學證據,因此當所處區域有數家能夠進行rt-PA靜脈溶栓的醫院時,繞過最近的醫院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治的醫院能否獲益尚不確定,即適用於我國AIS-LVO患者的轉運策略有待進一步建立。

2014年德國一項研究證實在移動卒中單元(Mobilestrokeunit,MSU)上進行溶栓治療可以減少治療時間,並且不增加不良事件;在MSU上進行腦血管成像可以直接檢測是否存在LVO,可以正確分診患者到合適的醫院,並且減少血管內

推薦意見:①EMS急救人員應在最短時間內將疑似卒中患者轉運至最近的卒中中心或可以開展靜脈溶栓和(或)血管內治療的醫院;②有條件的區域可考慮發展MSU,可實現在院前進行靜脈溶栓,並且減少血管內治療前的延誤。

4.2 院前院內銜接

研究發現,EMS預先告知急診與增加3h內rt-PA 治療率(82.8% vs.79.2%)、更短的影像時間(26min vs.31 min)、更短的入院到溶栓時間(door-to-needle,DTN)(78min vs.80min)和更短的OTT(141min vs.145min)相關。 赫爾辛基卒中急救模式通過優化院前院內流程,卒中小組在得到 EMS提供的詳細信息後做好接診準備,患者到達後直接在轉運擔架上由分診臺到CT室,完成CT檢查後立即靜脈溶栓,將DTN時間的中位數縮短到20min。建議急救人員預先通知接診醫院,並將患者信息(病情、距最後正常時間、卒中評分及到院時間等) 通過信息系統傳遞給醫院,做到院前院內有效銜接,信息提前轉達。接診醫院提前啟動卒中預案流程,溶栓團隊提前到位,啟動綠色通道,開具頭顱影像檢查、實驗室相關檢查及心電圖檢查單、護士藥物(器械)準備。條件允許時,與家屬在轉運途中進行溝通預先告知溶栓風險與獲益。急救人員將患者轉運至接診醫院的指定地點,最好直接轉運至CT室,並將患者病情、治療情況與接診醫生、護士交接。

推薦意見:①院前急救人員預先通知接診醫院,並將患者信息預先傳遞給接診醫院;②接診醫院提前啟動卒中預案流程;③將患者轉運至指定地點,最好直接轉運至CT室;④與院內人員做好交接工作。

5 院內急救

AHA/ASA指南推薦DTN時間控制在60min以內,澳大利亞墨爾本模式為25min,芬蘭赫爾辛基模式為20min。我國7座城市的卒中患者溶栓情況的研究發現,患者溶栓前在院內等待的平均時間為167min。因此需要溶栓綠色通道的各個環節密切配合,縮短DTN時間。AIS急診急救關鍵時間推薦,見表1。

5.1 診斷與評估

5.1.1 病史採集 在EMS信息的基礎上繼續完善病史採集,確認症狀出現的確切時間,其他病史包括神經症狀發生和進展特徵、心血管危險因素、癇性發作、創傷、感染、腫瘤、風溼免疫妊娠史及用藥史等 。

5.1.2 體格檢查 評估氣道、呼吸及循環功能,立即進行一般體格檢查和神經系統體格檢查。

5.1.3 疾病診斷 急性缺血性腦卒中的診斷依據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準 。

5.1.4 病情評估 採用卒中量表評估病情的嚴重程度,常用的量表有:NIHSS、斯堪的納維亞卒中量表(Scandinavianstrokescale,SSS)以及中國腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分量表(1995),其中 NIHSS最常用 。

5.1.5 排除溶栓禁忌證 建議採用列表逐條排除或規範設立固定的問題排除禁忌證。

推薦意見:①在 EMS信息的基礎上繼續完善病史採集,尤其是確認症狀出現的時間;②ABC評估、體格檢查、確診疾病;③推薦用卒中量表評估病情,最好是NIHSS;④建議採用列表逐條排除或規範設立固定的問題排除禁忌證。

5.2 檢查與影像學

實驗室和影像學檢查是AIS溶栓院內延誤的重要因素。若初步診斷患者是AIS,並且在靜脈溶栓時間窗,立即開啟綠色通道,進行化驗檢查:血常規+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查,溶栓治療開始前必須取得血糖結果,其餘檢查無需等待結果再行溶栓。對於符合血管內治療標準的急性卒中患者,建議在初次影像學評估期間進行非侵入性顱內血管檢查,但不應延遲靜脈rt-PA 治療。若EMS急救人員未建立靜脈通路及採血,則通知護士建立靜脈通路,留置肘正中套管針並採血,採血完成後輸注250ml0.9%氯化鈉溶液留置靜脈通道。檢驗科、放射科及收費處對此類患者優先處理。

推薦意見:①開啟急診綠色通道;②推薦血常規+血型、凝血功能、血糖+腎功能+電解質、急診頭顱影像檢查及心電圖檢查,溶栓治療開始前必須取得頭顱影像檢查和血糖結果,其餘檢查無需等待結果再行溶栓;③護士建立靜脈通路;④檢驗科、放射科及收費處優先處理。

大多數情況下,平掃CT可提供必要的信息以幫助醫生做出治療決策,不能因為多模CT和MRI而延誤rt-PA用藥。對於所有患者,在靜脈rt-PA開始之前只有血糖測定是必須的檢查項目。Cucchiara等的研究發現,在既往病史並無凝血異常提示的1752例卒中患者中,只有6例患者的血小板計數<100000/mm3(0.3%)。Saposnik等的研究共納入了470例發病3h內到達急診科的缺血性卒中患者,在既往病史並無凝血異常提示 (例如華法林或肝素使用史、終末期腎病、轉移癌、出血史、膿毒症/休克表現)的患者中,只有2例(0.4%)存在INR升高。因此,對無血液病、肝病等導致凝血異常疾病病史,無臨床疑診凝血障礙,靜脈溶栓可以不必等待凝血結果。建議給AIS患者做基線心電圖檢查,但不應延誤靜脈溶栓。根據頭顱CT、血糖檢查及病史,評估溶栓適應證及禁忌證,若無溶栓禁忌證,應即刻獲取溶栓知情同意,可預設問題及時規範化回答家屬各種疑問。

5.3.2 靜脈溶栓

NINDS試驗發現3h內rt-PA靜脈溶栓組的患者3個月完全或接近完全神經功能恢復者顯著多於安慰劑組,且兩組3個月病死率相似。ECASS Ⅲ試驗顯示3.0~4.5h行靜脈溶栓仍然有效。IST-3試驗表明6h內對發病的AIS患者進行靜脈溶栓亦可獲益。如同意溶栓,應通知急診監護室(搶救室) 護士,進行藥物準備(推薦急診科常規自備溶栓藥物),進行就地溶栓治療,若條件允許,CT室就地溶栓。

MR-CLEAN研究結果顯示對前循環LVO實施血管內介入聯合標準治療(87.1%的患者在2h內接受了靜脈溶栓) 的安全和有效性。SWIFT PRIME試驗表明,對前循環大血管閉塞的AIS患者予以靜脈溶栓和血管內治療對比單獨靜脈溶栓可減少90d時卒中致殘率並增加患者90d存活比例和90d功能獨立性。EXTEND-IA研究表明對於近端大血管閉塞並且CT灌注提示有可挽救腦組織的缺血性卒中患者,在靜脈溶栓後早期使用SolitaireFR 取栓支架進行機械取栓,較單獨靜脈溶栓治療能夠提高24h再灌注,促進3d早期神經功能恢復,並且改善90d功能獨立性。ESCAPE研究結果表明對於有近端閉塞、小梗死核心和中-良好側枝循環的AIS患者,迅速進行血管內治療結合標準治療(72.7%的患者在4.5h內接受了靜脈溶栓)對比標準治療(參考當地指南)可改善90d功能獨立性,降低90d病死率。REVASCAT研究表明8h內能夠接受治療的前循環卒中患者(70%的患者在4.5h內接受了靜脈溶栓),支架取栓術結合內科治療(合適時使用rt-PA靜脈溶栓)對比單純內科治療能夠降低卒中後90d殘疾程度,增加90d功能獨立的概率。THRACE研究表明機械取栓聯合標準靜脈溶栓對比標準靜脈溶栓能改善急性缺血性腦卒中患者的3個月功能獨立性,且沒有證據表明機械取栓會增加卒中3個月病死率。

因此針對適合血管內治療並且仍在靜脈溶栓時間窗內的LVO患者,仍應強調靜脈溶栓開通血管對於療效的重要性。 對於超過靜脈溶栓時間窗的患者,2017年DAWN 研究篩選出因超過靜脈溶栓時間窗或者在靜脈溶栓後血管仍持續性閉塞的前循環顱內大動脈閉塞患者(距最後正常時間6~24h)進行取栓治療,發現取栓加標準內科治療組的90d臨床良好預後獲益為49%,單獨標準內科治療組僅為13%。2018年DEFUSE3研究篩選出距最後正常時間6~16h的前循環大血管 (ICA或M1)閉塞患者,其中90.1%的患者未進行靜脈溶栓,結果顯示取栓治療組的患者90dmRS評分分佈相較於標準內科治療組獲益明顯(OR=2.77,95%CI:1.63~4.70,P<0.01),且90d病死率低 。

血管內治療適合靜脈rt-PA治療的患者,如果最初未進行無創血管影像學檢查,靜脈溶栓後應儘快獲得無創性顱內血管成像。若患者接受<6h機械取栓,除CT+CTA或MRI+MRA之外不建議再進行額外的影像檢查,比如灌注成像。在6~24h之間的前循環大動脈閉塞的AIS患者,建議進行CTP、MRI彌散或灌注成像來決定是否適合進行機械取栓。但必須嚴格符合相關隨機對照試驗中證實的可以帶來獲益的影像或其他標準的患者才可以進行機械取栓。若依據臨床和影像資料早期判定患者可能需要血管內治療,儘早呼叫介入醫生或立刻轉運至CSC。

推薦意見:

5.4 繳費

溶栓患者家屬優先繳費或者診間繳費,甚至先治療後付費;如患者費用不足,即刻申請辦理欠費手續,實行邊診療邊付費或先診療後付費,不要因為費用問題延誤溶栓治療。

推薦意見:不要因為費用問題延誤靜脈溶栓。

6 公眾健康教育

研究表明,我國AIS患者就診時間以及啟動院前急救系統的時間明顯長於國外,主要是公眾缺乏對卒中早期症狀的認識及未能及時撥打急救電話。提高公眾對卒中症狀的有效識別,能夠縮短OTT。2007年美國提出了FAST用於卒中的快速識別,2016年我國專家提出了中國人群卒中快速識別工具“中風1-2-0”,該工具是在 FAST量表基礎上構建的能適應中國文化特點的工具,即指:1看——1張臉不對稱,口角歪斜;2查——2隻手臂,平行舉起,單側無力;0——(聆)聽語言,言語不清,表達困難。 如果有以上任何突發症狀,立刻撥打急救電話120或999。我們必須通過新聞媒體、廣播、義診、網絡、院內宣教等各種方式推廣腦卒中的早期識別,以避免錯過溶栓的時間窗。特別是腦卒中患者,他們對疾病的過程以及危害有深刻的認識,應該鼓勵他們投入到宣傳工作中來,現身說法會獲得更好的宣傳效果。

DASH Ⅱ研究發現使用 EMS能減少院前的延誤,而未使用 EMS系統的患者院前延誤時間可達4.03h。此外,急救車上的專業醫護人員針對AIS患者做出早期篩查及評價,並能夠根據患者的病情變化給予基本的醫療救護,還可以避免將患者轉入不具備溶栓能力的醫院。在EMS到達前,家屬應進行家庭自救措施及就醫準備,如保持呼吸道通暢、切忌亂服藥,並準備好醫保卡、銀行卡以及正在服用的藥物記錄。

推薦意見:①完善公眾教育;②推薦採用“中風1-2-0”等卒中快速識別工具,促進公眾對急性卒中的識別和早期就診;③推薦由患者或其他群眾啟動EMS系統;④建議家屬在 EMS到達前應積極自救並做好就醫準備;⑤鼓勵腦卒中患者自身宣傳早期就診、早期溶栓的獲益。

參考文獻（略）

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