文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
摘 要
雖然目前關於直腸癌術後吻合口漏的危險因素和預防措施研究文獻報道較多，但臨床對其分類和治療策略仍缺乏系統認識。本文概述了直腸癌術後吻合口漏的分類，探討其治療策略。對於治療策略，需要根據患者情況（全身和局部對漏的反應）、漏的解剖位置、漏的性質（包裹性漏或遊離性漏、控制性或未控制性漏）等進行選擇：
（1）急性瀰漫性腹膜炎伴膿毒症需手術治療。
（2）侷限性腹膜炎及盆腔膿腫嘗試通暢引流的保守治療，必要時行轉流性腸造口和微創封堵或修補技術；保守治療過程中，始終需注意通暢引流、封堵技術以及轉流時機3個關鍵問題。
（3）亞臨床漏可暫不外科干預。
（4）吻合口漏行轉流性腸造口後仍反覆不愈，應考慮存在骶前慢性膿腫、上皮性竇道、內瘻或腫瘤復發，需行確定性補救手術重建結肛吻合或永久性造口。
（5）合併複雜內瘻者往往需要在轉流的情況下行推進式瓣、轉移組織瓣修補術或組織間置修補術。重建結肛吻合術可作為其他方法治療無效後的選擇，可採取超低位直腸前切除、經括約肌間切除術以及拖出式結腸肛管吻合術一期或分期吻合。
（6）直腸陰道瘻和直腸泌尿系瘻的修補手術有時往往需要婦產科、泌尿外科、整形科醫師協助結直腸外科參與。
（7）如吻合口漏患者長期保守治療至吻合口局部復發，應立即行腸造口，以便對腫瘤進行放化療治療。
通過對直腸癌術後吻合口漏分類和治療策略的系統認識，外科醫生可以在遵循基本原則的同時採取分類個體化治療方案，靈活運用損傷控制外科和微創理念，加速吻合口漏的康復。預防吻合口漏重於治療。臨床上，既要早期診治吻合口漏，防止對患者造成永久的創傷，又不應忽視腫瘤的治療時機。
直腸癌患者術後吻合口漏的發生可導致住院時間延長，發生再手術，延誤放化療時機，增加部分患者的局部複發率並影響生存時間和生活質量。以往文獻對直腸癌術後吻合口漏的危險因素和預防措施報道較多，但對其分類和治療策略仍缺乏系統認識，本文將對此展開討論。
一、直腸吻合口漏的分類分期
國際直腸癌研究小組（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）對直腸吻合口漏的定義為：結直腸或結肛吻合口（包括新直腸貯袋的縫合或吻合線）完整性缺陷，導致腸腔內外間隙相通，緊鄰吻合口的盆腔膿腫也應視為吻合口漏。吻合口漏根據不同標準的分類如下所述。
根據臨床症狀進行分類，按照ISREC吻合口漏的臨床嚴重程度分3級：A級：患者術後無特殊臨床症狀體徵，僅可能在造口閉合前發現漏，可能導致造口閉合延遲，對術後恢復無影響；B級：患者腹膜炎臨床表現不典型或較侷限，需抗感染及局部引流治療；C級：患者有腹膜刺激徵和其他腹腔感染的臨床表現，嚴重者出現糞性腹膜炎，需急診手術干預。A級又稱為亞臨床漏或影像學漏，B級和C級稱臨床漏或顯著漏。
根據吻合口位置屬於腹膜內位還是腹膜外位，分為腹膜內漏和腹膜外漏。Blumetti等報道91%的腹膜內漏需行手術切除吻合口，而76%的腹膜外漏僅需轉流和通暢引流等治療而無需處理吻合口；兩種漏的非手術治療治癒率差異無統計學意義，分別為57%和58%。腹膜內漏與腹膜外漏在合併瀰漫性或侷限腹膜炎時治療策略相似，所不同的是，表現為明顯症狀的吻合口周圍膿腫時，前者往往按是否包裹兩極而分化為手術或僅抗感染和引流治療，而後者往往多需考慮行轉流造口。腹腔鏡手術如未關閉盆底腹膜，一旦早期發生吻合口漏，可能一開始即出現腹膜炎表現，應注意保持通暢引流；一旦發生瀰漫性腹膜炎，應及時手術灌洗引流。
根據漏口大小和形態進行分類，漏口< 1 cm或小於吻合口周圈的1/3為小漏，反之為大漏。小漏可考慮盆腔和肛管雙向灌洗引流，若有轉流手術且引流乾淨時可封堵或修補，大漏多不能直接修補。
根據發現時間分為早髮型和遲髮型。多數學者認為，以吻合後30 d為界分為早髮型和遲髮型吻合口漏，也有以吻合後7~10 d分界。遲髮型吻合口漏多見於接受新輔助放化療超低位吻合和預防性造口者，臨床表現隱匿，多無需急診手術，但因竇道或內瘻形成而有47.4%需行擇期確定性手術。
根據包裹程度分為包裹漏和遊離漏，分別為吻合口是否被密封和有遊離性穿孔。包裹性漏由於早期炎性反應、粘連、周圍組織（大網膜、內臟、腹膜）和自身防禦機制，漏口周圍被包裹起來，可以是包裹性積液、侷限性膿腫，也可破入腸腔形成自家引流。通暢引流和有效抗感染可能保守治癒。
根據發現時有無轉流，分為有轉流和無轉流的漏。已行轉流性造口的直腸吻合口漏多數為ISREC分級A或B級，可能是症狀隱匿的遲髮型漏，極少需急診手術。而且有轉流的漏通常瘻口局部炎症水腫消退時，可行經肛直腸推進瓣修補術（如直腸陰道瘻）、竇道清創切開、以及組織（如股薄肌瓣或Martius瓣等）間置內瘻修補等手術。
根據引流程度，分為控制性漏和未控制性漏。John Hunter定義控制性漏為漏找到出路（無論是經引流管，還是經手術切口）且腸道流出物都能經過這條通道有效排出而沒有對周圍間隙造成持續性汙染；反之，若吻合口漏僅部分能引流，對周圍間隙造成持續性汙染者稱為未控制性漏。
根據病程階段分期，以手術後60 d為界分急性期與慢性期。黎介壽院士將腸外瘻分4個階段；之後被大致總結分為腹膜炎期（1周內）、侷限性腹內膿腫期（1~2周）、瘻管形成期（2~4周）、瘻管閉合期。早期（腹膜炎期、侷限性腹內膿腫期和瘻管形成早期）治療策略主要為辨識手術必要性及時機，建立通暢引流，控制感染，糾正水、電解質和酸鹼失衡，以及營養支持治療。中期（瘻管形成期）治療除了上述措施之外，還包括瘻口管理和封堵治療等，後期治療主要是未愈者行確定性補救手術。
直腸癌術後吻合口漏的治療策略需要根據解剖位置、患者情況（全身和局部對漏的反應）、漏的性質（包裹性漏或遊離性漏、控制性或未控制性漏）進行選擇。急診手術通常用於遊離性未控制性漏全身炎性反應嚴重者。對於包裹性漏，情況穩定的患者可嘗試性保守治療和經皮引流，獲得良好引流的控制性漏多數可採取保守治療，遷延未愈者儘可能在腹腔炎症消退時再行確定性補救手術。具體情況如下述。
1.急性瀰漫性腹膜炎伴膿毒症：
（1）積極液體復甦同時給予強效廣譜抗生素，儘早剖腹探查，不建議腹腔鏡灌洗引流。全腹灌洗時特別注意雙側膈頂及小腸袢間的清洗，在雙膈下與盆腔放置雙套管和肛管雙套管引流。
（2）若術中決定保留結直腸吻合口，應行近端腸造口，如發現遠端結直腸有大量糞便，應行遠端腸灌洗，便於吻合口漏快速癒合。漏口較大或附近腸管缺血，則最好改行Hartmann術。2008年，國際吻合口漏研究小組建議：大穿孔行轉流造口術或Hartmann術；小穿孔或蜂窩織炎者行近端分流、引流或加行吻合口修復。
（3）腹部切口減張縫合，加行切口引流。
（4）術後經雙膈下行全腹灌洗12~24 h，以減輕腹腔感染。
筆者的經驗是瀑布式沖洗，取半臥位並暫夾閉各引流管出水管，每0.5~1.0 h以雙膈下雙套管進水管快速滴入1000~1500 ml生理鹽水後，再開放盆腔雙套管低負壓吸引。筆者單位對此類患者應用該方法，術後無腹腔殘留膿腫或粘連性腸梗阻的發生。
2.侷限性腹膜炎或盆腔膿腫：
對於侷限性腹膜炎、引流通暢的患者可嘗試行保守治療，包括：
（1）全身營養支持，維持水、電解質、酸鹼平衡，早期禁食並應用生長抑素類似物抑制消化液分泌，也可加用易蒙停快速止瀉。若患者出現麻痺性腸梗阻，應給予胃腸減壓、腸外營養支持。當腹膜炎體徵消失，排氣和排糞後，儘早開始腸內營養，可給予無渣飲食。
（2）通暢引流：無論是否伴發侷限性腹膜炎，都應給予經盆腔與肛管雙向灌洗、負壓吸引以保持吻合口漏周圍無糞便聚集（若不放置肛管沖洗、吸引，則易致患者出現典型瀰漫性表現）。該方法無需麻醉，可在床旁進行。應用內徑1.0~1.5 cm大號肛管自制成雙套管，肛管負壓要大於盆腔雙套管負壓，形成真正的糞便轉流。肛門引流管應在吻合口漏後2周行造影檢查確認無外漏方可拔除。發生吻合口漏時無盆腔引流管或引流管移位，往往需要嘗試影像學引導下引流或手術引流。
（3）加強抗感染治療。選用的抗菌藥物抗菌譜應覆蓋革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌，應特別注意厭氧菌的治療。
直腸癌術後吻合口漏嘗試行保守治療過程中，始終需注意以下3個關鍵問題：
1．通暢引流：
已行造口的包裹性膿腫的引流可以經腹、經直腸、經陰道進行主動引流，未行造口者最好經盆腔和肛管行雙向灌洗引流。Sirois-Giguère等提倡經肛放置引流管經吻合口漏口沖洗引流，對於未造口的吻合口漏，73%需要經腹手術，僅9%經肛引流；而對於有造口者，有15%需經腹治療，58%僅需經肛引流，但該研究多數病例發現漏時無腹腔引流管。經肛吻合口漏口置管引流直接，但缺點是吻合口狹窄發生率達12%~33%。有作者報道，內鏡下負壓海綿肛管在漏的早期行轉流和引流通暢的情況下、新直腸仍然柔韌時應用，可促進膿腔閉合。
2．封堵技術：
筆者總結經腸鏡放置被膜自膨式金屬支架指徵：漏口≤1.5 cm、全身狀態良好、無肝硬化和糖尿病等代謝疾病者。筆者推薦在早期診斷吻合口漏、早期留置肛管雙套管及盆腔雙套管雙向灌洗並負壓吸引的基礎上，在腹膜炎保守治療1周左右放置。置入中位時間8 d，治癒成功率為83.3%；但需注意支架移位、肛門疼痛、大便失禁等併發症。
內鏡吻合夾（over-the-scope clip，OTSC）目前多適用於漏口≤1.5 cm、未合併周圍膿腫和腸腔狹窄者，結直腸術後吻合口漏的急性期或慢性期均可採用。總體成功率為86%。有部分學者嘗試將其用於直腸陰道瘻。對於局部纖維蛋白膠封堵、磁力壓榨技術等微創治療，由於報道病例較少，有待於大樣本或隨機對照研究進一步證實。
3．轉流時機：
對於保守治療多長時間無效應行近端腸造口，目前尚無定論。筆者的經驗是若保守治療3周以上無效，病理分期提示有化療和放化療指徵者，則應儘早行轉流性腸造口手術，原因是結直腸癌術後開始化療的最佳時機為術後3~4周，不超過8周。若因保守治療過久而錯過該時機將可能影響患者預後。若患者有以下情況也應及時行糞便轉流手術：
（1）直腸陰道瘻，特別是放化療後或已行後盆腔臟器切除術者；
（2）吻合口破裂長度> 1 cm；
（3）合併2型糖尿病；
（4）保守治療3周以上經造影檢查證實漏口較大；
（5）無法耐受肛門內置管引流者（裡急後重、肛門疼痛明顯者）。
對於直腸癌術後行臨時轉流性造口的患者，須告知有接近1/6的造口存在無法還納的風險，主要原因可能包括吻合口漏未愈（特別是老年女性的直腸陰道瘻）、吻合口狹窄、腫瘤局部復發轉移等。吻合口漏患者中行永久性造口的比例亦為18%左右。Ogilvie等對130例吻合口漏患者進行回顧性研究，發現超過1/3患者進行了永久性腸造口，並提出TNM分期Ⅱ期及以上、具有臨床症狀、吻合口裂開長度> 5 mm是吻合口漏治療中行永久性腸造口的獨立危險因素。
4.確定性手術：
吻合口漏行轉流性腸造口後仍反覆不愈，應考慮存在骶前慢性膿腫、上皮性竇道、內瘻或腫瘤復發。筆者發現，前者往往是原吻合口張力大，漏口在後壁懸空於骶前，故形成一大的慢性膿腫。這提示我們首次手術吻合完成時一定要檢查吻合口張力，有張力一定要鬆解脾曲，否則即使做了術中造口，如發生術後吻合口漏也難以癒合。對此類患者，應果斷行清創手術，切除原吻合口，行Hartmann術，或清創後遊離並剪裁大網膜填塞於吻合口漏後方骶前間隙。另一種可能是異物的存在，例如某些不可降解或吸收的醫用膠或補片等。以上情況往往需行確定性補救手術，手術往往具有挑戰性，須由有經驗的團隊進行。
慢性骶前竇道形成的偽憩室可經肛門以線性切割閉合器行竇道切開。合併複雜內瘻者往往需要在轉流的情況下行推進式瓣、轉移組織瓣修補術或組織間置修補術。重建結肛吻合術可作為其他方法治療無效後的選擇。Westerduin等報道直腸吻合口漏患者在術後14月左右行結腸肛管再吻合的吻合口漏高達41%，術後隨訪27月，最終僅66%重建了腸道的連續性，24%的患者行結腸永久性造口，10%的患者保留迴腸造口未還納。
重建結肛吻合可採取超低位直腸前切除、經括約肌間切除術以及拖出式結腸肛管吻合術一期或分期吻合。分期吻合時又稱為Turnbull-Cutait手術：通常在保留肛門外括約肌的基礎上將結腸經肛門拉出3~5 cm，待結腸與肛管創面癒合牢固後再切除肛門外多餘結腸。Remzi等報道67例該手術患者，吻合成功率達75%，主要併發症包括吻合口狹窄、結腸脫垂和漏。
三、特殊類型吻合口漏的處理
1.術中吻合口漏氣：
充氣試驗漏氣的處理措施包括吻合口重建、修補和（或）預防性腸造口。若大網膜成形可到達，可將其縫合包裹，關閉盆底腹膜。Mitchem等報道了119例術中吻合口充氣試驗漏氣患者，其中68例行單純吻合口修補，51例行轉流性造口或吻合口重建，兩組早髮型吻合口漏發生率分別為9%和0。因此，吻合口漏氣僅行修補者需十分謹慎。筆者的經驗是，吻合口位於腹膜反折上時，行縫合修補加置肛管雙套管；腹膜反折下難以縫合修補者，行轉流性腸造口。
2.有合併症和併發症的吻合口漏處理：
全身合併症主要有心血管併發症、呼吸系統併發症和血栓併發症等。局部合併症如腸壞死，併發症主要包括狹窄、內瘻和吻合口癌復發等。以下就局部合併症和併發症展開討論。
1．腸壞死並吻合口漏：
發生原因多為術中左結腸動脈升降支分叉處被結紮或部分結紮而未被發現。術後可出現全身感染症狀，排暗紅色血便，侷限性或瀰漫性腹膜炎，是最嚴重的吻合口漏。急性者表現為急性瀰漫性腹膜炎，膿毒性休克。慢性者可表現為侷限性腹膜炎及腸梗阻。通過腸鏡可發現吻合口上方腸管有壞死徵象。此時可見吻合口缺損大或完全脫離，全身感染中毒症狀重，及早發現並迅速復甦和有效抗感染的同時行急診手術，行壞死腸段切除加Hartmann術加腹腔灌洗引流；搶救須注意損傷控制理念和全局觀念，防止多器官功能障礙。預防重於治療。
筆者長期以來總結認為，術中判斷吻合口近端腸管血運最有效的辦法是：剪斷邊緣動脈及其鄰近腸脂垂，看有無噴射性出血，有則好，無則應果斷重新尋找有生機的近端腸管。
2．吻合口漏合併狹窄：
包裹性漏往往會形成吻合口狹窄，隨訪過程中注意直腸指診和必要時擴張治療。對於新輔助放化療者，部分患者術後吻合口漏合併近端結腸放射性腸病、盆腔纖維化並腸梗阻。這種狹窄可能需要內鏡下球囊擴張或腸鏡下被膜支架置入，一般需要多次擴張。如果多次擴張無效，則需要手術治療。
若患者年齡大、肛門功能差，則行近端結腸永久性造口，若狹窄段長、年輕、體質較好、非手術治療無效者可行吻合口及狹窄腸段切除，必要時行盆腔狹窄環多點切開鬆解，結肛吻合加預防性迴腸袢式造口。
3．吻合口內瘻形成：
（1）直腸陰道瘻：由於直腸癌術後直腸陰道瘻多見於放化療後的老年女性，常為低位直腸陰道後壁瘻，特別是同時行子宮切除（後盆臟器切除）的直腸吻合口陰道殘端瘻者，筆者推薦，一經發現即考慮行轉流性造口。如無卵巢功能者，應行雌激素替代治療，促進陰道上皮生長修復，以利於瘻口癒合或縮小。單純造口本身可能使42.9%~71.4%的直腸陰道瘻癒合。
先行腸造口，至少1~2個月待直腸陰道瘻口周圍局部炎性反應消退後，再考慮行手術修補。複雜直腸陰道瘻多需在造口轉流情況下采用推進式黏膜瓣修補、Martius瓣、轉移肌（皮）瓣或生物補片修補。
直腸癌術後直腸陰道瘻的術式選擇方面的文獻報道較多，缺乏系統的對比研究。2016年美國結直腸外科醫師協會指南推薦，多數單純性直腸陰道瘻可選擇直腸推進瓣修補術伴或不伴括約肌成形術，復發或複雜直腸陰道瘻推薦股薄肌瓣或Martius瓣修補，高位直腸陰道瘻多數需選擇經腹修補，而放療相關的直腸陰道瘻推薦拖出式結腸肛管吻合術。
後者可選擇一期吻合或分期吻合（Turnbull-Cutait手術），兩組術後肛門功能無顯著差異，但分期吻合比一期吻合的吻合口瘻（3%比7%）和盆腔膿腫發生率（0比5%）均較低。一期吻合往往需要成形後的帶蒂大網膜填塞。
（2）直腸尿道瘻和直腸膀胱瘻：文獻報道，少數小的直腸吻合口尿道瘻或膀胱瘻可能通過轉流和微創治療癒合，絕大多數還是須手術治療，糞便和尿液轉流手術往往可減少瘻口周圍的感染和炎性反應。修復手術主要原則是充分顯露、清創失活組織、必要時以健康組織瓣間置，創造密封、無張力、多層的修補。一期修復手術僅用於腸道準備充分的單純的小瘻、且與放療或感染無關者。放療或感染相關者需分期手術。手術徑路有經肛、經括約肌、經會陰和經腹。後兩種徑路通常應用於有放療史的複雜瘻，經會陰可採取組織瓣間置術。
Kaufman等報道98例在轉流腸造口下行頰黏膜移植間置修補直腸尿道瘻，非放療導致和放療導致的直腸尿道瘻一次修補成功率分別達98%和86%。筆者的經驗是，直腸尿道瘻先試行尿管留置1個月，多能自愈。直腸膀胱瘻一經發現先行腸造口，多數能自愈，不愈者再行上述修補術。瘻口較大，周圍僵硬、纖維化、缺血等情況不易修復者可行永久性造口。放療相關的直腸尿道瘻45%需行永久性腸造口，而未放療組僅9%。
直腸陰道瘻和直腸泌尿系瘻的修補手術有時往往需要婦產科、泌尿外科、整形科醫師協助結直腸外科參與。
（3）小腸直腸吻合口瘻：吻合口漏周圍膿腫引流不暢亦可能破潰至小腸形成小腸直腸吻合口漏，多數需行確定性手術。筆者中心曾收治2例直腸癌術後小腸直腸吻合口瘻，1例行小腸部分切除加Hartmann術後治癒，1例為直腸吻合口漏腸鏡下放置被膜自膨式金屬支架後發生，因患者心肺功能較差未行手術，經肛管雙套管灌洗保守治癒。
3.吻合口脫離：
多出現於結肛吻合者，原因可能為近端腸缺血，或縫合時遠端僅縫合至黏膜層未行全層縫合，或縫合過密，合併局部膿腫。表現為術後1周出現發熱、肛門排血性液體、肛周疼痛，指診發現吻合口完全脫離約2 cm。此類患者均已行轉流性腸造口，如無瀰漫性腹膜炎可行保守治療，置肛管雙套管灌洗低負壓吸引，局部感染控制後拔除肛管，通過肛門，每日以10%稀碘伏液50 ml灌洗2次，2~3周多可治癒，極少狹窄。
4.吻合口漏並癌局部復發：
要注意吻合口漏患者的病理分期，如有放化療指徵者，預計該吻合口漏不可能在6~8周內癒合應及時行轉流性造口以便及時行放化療，避免癌局部復發。如長期保守治療至吻合口局部復發，應立即行腸造口，以便行放化療。轉流性造口對局部感染和炎性反應控制至關重要，此時腫瘤的治療上升為主要矛盾，部分患者經局部放化療後行手術治療仍可能獲得治癒機會。
四、總體預後
直腸癌吻合口漏的在微創時代圍手術期病死率為0.6%~3%，然而行補救手術結肛再吻合者術後隨訪27個月，有10.2%病例卻因腫瘤進展死亡。吻合口漏對患者遠期預後和生活質量的影響更應引起重視。疾病的三級預防的觀念在手術併發症的防治方面同樣適用。在直腸癌手術做好預防吻合口漏的同時，早期發現和分類診治吻合口漏，防治相關的合併症和併發症帶來的傷害同樣重要。通過合理分類和有效的治療，吻合口漏患者可以在術後6~8周內及時接受抗腫瘤治療，尤其是對已接受新輔助放化療者，可不影響遠期預後。
綜上所述，通過對直腸癌術後吻合口漏分類和治療策略的系統認識，外科醫生可以在遵循基本原則的同時採取分類個體化治療方案，靈活運用損傷控制外科和微創理念，可加速吻合口漏的康復。我們既要早期診治吻合口漏，防止對患者造成永久的創傷，同時不應忽視腫瘤的治療時機。
只要治療策略得當，我們可以將吻合口漏相關的併發症降到最低，改善這部分患者的總體結局。在外科加速康復時代，對直腸癌的圍手術期實施仍有爭議。筆者認為，腸道準備仍然重要，是否早期拔除盆腔引流管要慎重。筆者建議，在排糞後無局部或全身感染跡象者方可拔除。預防吻合口漏重於治療。
參考文獻【略】
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