咳嗽反射性暈厥一例
A case report of cough reflex syncope
邱荃 賈娜 何青
作者單位：100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院；100730 北京醫院心內科，國家老年醫學中心
通訊作者：何青，電子信箱：[email protected]
Charcot等於1876年首次報道咳嗽反射性暈厥(cough reflex syncope)，將一陣連續性劇烈咳嗽後出現的一過性意識完全喪失稱為"喉性眩暈(laryngeal vertigo)"。本病以肥胖男性居多，常患有慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病或有哮喘史。患者於劇烈咳嗽後出現暈厥，意識恢復後不留後遺症。一過性意識喪失須與直立性低血壓、心原性暈厥和頸動脈竇綜合徵鑑別，可通過明確的病史採集和檢查加以區別。
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病例資料
患者男性，56歲，主因"發作性暈厥9年，加重7周"入院。患者自9年前受涼後出現發作性咳嗽，伴少量白粘痰。曾因連續咳嗽發生憋氣，隨後意識喪失，數秒後自行恢復。發作前無胸痛、心悸、氣促，無眩暈、耳鳴，發作期間無抽搐痙攣、口吐白沫、斜視，無大小便失禁。意識恢復後自覺心悸，當時未測血壓。之後連續兩年均在受涼後再發咳嗽後暈厥各1次，性質同前。就診7周前患者因受涼再發咳嗽後暈厥，平均1次/3～5 d，3周前加重，每天發生暈厥1次，性質同前。暈厥發生於坐位或站立位，無外傷。患者自發病以來活動耐量無明顯變化。入院當日及次日凌晨各發生暈厥1次，伴肢體陣攣。發作時心電監測示心率135次/min，竇性心律。既往高血壓病史20年，予纈沙坦口服，血壓維持於140/80 mmHg。10年前於外院行冠狀動脈造影提示單支病變(具體不詳)，未行介入治療，規律冠心病二級預防。2型糖尿病史10年，予二甲雙胍＋阿卡波糖降糖治療，血糖控制可。腔隙性腦梗死病史1年，無後遺症。吸菸40年，1～2包/d；飲酒15年，白酒250～300 g/d，近兩年減至50 g/d。入院查體：體溫36.5℃，心率71次/min，呼吸20次/min，血壓135/81 mmHg。發育正常，神清合作。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯乾溼囉音。心界不大，心律齊，無雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及。神經系統檢查無明顯異常。輔助檢查：血常規白細胞計數9.06×10
9/L，嗜酸性粒細胞7.5%，單核細胞12%，血紅蛋白165 g/L，血小板183×109/L。IgE 5330 ng/ml。血生化、心肌酶、凝血象、腫瘤標記物均正常。頭顱CT平掃示雙側基底節區多發腔隙性梗死灶，左側較前增多。頭顱動脈CT示雙側頸內動脈小鈣化斑，管腔未見狹窄；腦動脈輕度鈣化改變。頸動脈超聲示雙側頸動脈硬化斑塊，未見狹窄。腦電圖、心電圖未見異常。主動直立試驗陰性。超聲心動圖示左心室射血分數65%，各房室內徑正常，室間隔及室壁厚度正常，各瓣膜形態未見異常。運動平板試驗Bruce方案，按極量運動心率的85%計算達標，結果陰性。24 h動態心電圖示心搏總數119125次，最長R-R間期1 s，共有3次房性期前收縮，無室性期前收縮。動態血壓監測平均血壓122/77 mmHg，最低血壓106/61 mmHg。肺功能檢查見表1，根據患者臨床症狀、體徵及檢查，考慮診斷為咳嗽反射性暈厥，予複方甲氧那明膠囊和沙美特羅替卡松粉治療咳嗽變異性哮喘，住院期間未再發咳嗽和暈厥。出院後隨訪2個月，患者因停用沙美特羅替卡松粉出現咳嗽後暈厥1次。表1 肺功能檢查
注：FEV1：1 s用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；PEF：呼氣峰流速
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討論
暈厥是突然的意識完全喪失，伴姿勢反射消失，但可迅速自發恢復的一種症狀。根據2017年美國心臟協會暈厥評估及管理指南，可將暈厥分為心原性暈厥及非心原性暈厥。非心原性暈厥包括反射性暈厥、直立性低血壓、直立心動過速綜合徵、脫水或大失血等原因觸發的暈厥。其中反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、頸動脈竇綜合徵和情境性暈厥。本病例為咳嗽性暈厥，是情境性暈厥的1種。
本患者具有咳嗽反射性暈厥的典型特徵：(1)此類患者多數具有潛在的肺部疾病，多見於中年肥胖男性伴有慢性阻塞性肺疾病，而本患者為中年肥胖男性(BMI>28 kg/m2)伴咳嗽變異性哮喘；(2)患者在意識喪失的同時常伴無節律性四肢抽搐，本患者在入院發病時亦觀察到這一特點；(3)咳嗽性暈厥往往與癲癇發作類似，但是通過仔細的病史採集有助於鑑別，較為關鍵的鑑別點如咳嗽反射性暈厥患者常在陣發性咳嗽之後出現意識喪失；其伴發的四肢陣攣活動與癲癇不同；咳嗽性暈厥者發病年齡較大，且無發作先兆、發作後意識紊亂、咬舌及大小便失禁等癲癇典型表現；(4)當患者潛在肺部疾病得以控制後，咳嗽性暈厥症狀會緩解或消失。本患者通過肺功能檢測，咳嗽變異性哮喘診斷明確後，給予止咳、支氣管舒張及抗過敏治療，住院期間未再發生暈厥，符合上述疾病特點。
10%～47%的咳嗽反射性暈厥患者在暈厥發作時伴肢體強直性痙攣或痙攣性活動，常為良性，在同時罹患心血管疾病的患者中死亡率為1%～2%[1,2]。關於咳嗽反射性暈厥的病理生理機制尚未明確。Mcintosh等[3]對13例咳嗽反射性暈厥患者研究發現，患者咳嗽時顱內壓升高，腦部血管周圍壓力升高，導致腦血管低灌注，出現氧供需失衡，進而發生暈厥。Kerr等[4]提出暈厥是由於咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產生一種震盪樣刺激引起的。Sharpey-Schafer[5,6]認為咳嗽時胸腔內壓力升高致靜脈迴心血量減少，心輸出量降低，腦灌注減少而導致暈厥；同時他們還發現間斷性咳嗽時，胸腔內壓力最高可達250 mmHg，咳嗽終止時血壓急驟下降，而外周血管阻力同時降低，血管舒張反射激活，可能與血壓升高刺激動脈壓力感受器引起迷走神經興奮有關，而低血壓引起心率反射性加快亦受到抑制。因此降壓反射和心率降低是咳嗽性暈厥最可能的機制之一。而持續性咳嗽與Valsalva動作誘導的循環系統反應相似，在咳嗽末伴有血壓的下降及外周血管的收縮，此現象Krediet等[7] 在對咳嗽反射性暈厥的慢性阻塞性肺疾病患者的研究中證實。Desser等[8]用經顱多普勒超聲檢測16例咳嗽性暈厥患者在咳嗽的不同階段的頸動脈血流流速，發現血流流速在用力咳嗽1 s後即迅速下降，此時平均右心房壓無明顯降低，提示減少的靜脈迴心血量並不是頸內動脈血流速降低的唯一原因。在有咳嗽反射性暈厥史的人群和其他病因誘導暈厥的人群(直立傾斜試驗陽性組和陰性組)中，Benditt等[9]和Dickinson等[10]通過誘發有效的非自主性劇烈咳嗽(有效誘導即瞬時收縮壓超過220 mmHg)，發現咳嗽反射性暈厥組患者的收縮壓降低幅度更大，恢復至正常所需時間更長(P<0.05)，血壓降低誘導的心臟正向變時效應被抑制，且對頸動脈竇按摩刺激不敏感，推測誘發咳嗽反射性暈厥的神經反射位點與頸動脈竇綜合徵及血管迷走性暈厥不同。因此，米多君等血管收縮劑在咳嗽性暈厥的治療中可能有一定效果。
咳嗽性暈厥目前還未有明確的診斷標準。咳嗽反射性暈厥與許多中樞神經系統綜合徵和心血管疾病相關[11](
表2)。根據病史和體檢，除外直立性低血壓，腦電圖有助於排除癲癇可能。24 h動態心電監測及超聲心動圖排除惡性心律失常和心臟結構異常引發的心原性暈厥，頸動脈竇按摩是診斷頸動脈竇綜合徵的有效方法，而直立傾斜試驗和立臥位血壓的測量有助於鑑別神經原性暈厥，還需行胸部CT除外縱隔腫物(甲狀腺腫塊、淋巴瘤等)及心房粘液瘤[12]，並行頭顱磁共振成像排除顱內佔位(腦膜瘤等)[13]等罕見病因。表2 伴發咳嗽反射性暈厥的各種疾病
對於咳嗽反射性暈厥患者，最重要的是病因學治療。對於長期大量吸菸者，需行肺功能檢查，判斷咳嗽病因並評估肺疾病的嚴重程度，給予針對性治療。治療中應注意優化止咳方案，吸菸者囑其戒菸。促血管收縮藥物(米多君)的使用也提示有效。由於咳嗽性暈厥者常因短暫意識喪失導致嚴重外傷，因此對於尚未得到臨床控制的頻繁暈厥者，應囑其避免駕車等高危工作[14]。
本例患者的主要臨床症狀是咳嗽後暈厥，並且無慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統疾病病史。在通過肺功能檢測排查其潛在病因時，發現支氣管舒張實驗陽性，提示患者咳嗽變異性哮喘診斷。本病例提示，在接診咳嗽反射性暈厥患者時，應提高其咳嗽變異性哮喘的臨床診斷意識，有助於更加有效控制暈厥發作。
參考文獻
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本文來源：邱荃, 賈娜, 何青. 咳嗽反射性暈厥一例 [J]. 中國心血管雜誌, 2018, 23(1): 72-74.
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