不孕婦女罹患子宮腺肌病和3D超聲作為疾病嚴重性標誌的作用
背景：子宮腺肌病與不孕相關，但這種關係的機制不太清楚。相同的，子宮腺肌病對ART結局的影響還不十分清楚，因為數據少，在一些可用的證據中是矛盾的。一些報道稱子宮腺肌病不影響IVF的結局，另一些發現是相關的。子宮腺肌病與自然流產的發生率相關性高，也與圍產兒的不良結局相關。子宮內膜異位症與子宮腺肌病密切相關。因此，在子宮內膜異位患者中，子宮腺肌病似乎影響不孕。而且，在生育年齡的後半期，女性更容易診斷為子宮腺肌病。因此，在西方國家中，基於當母親後移的趨勢，我們預期子宮腺肌病的發生率與年齡增加相關。
一、方法
我們進行了一個橫斷面研究，這個研究包括1015例患者。患者在進行ART週期之前就診這個中心。參與的絕大多數患者是在傳統的2D超聲上顯示盆腔異常、有ART反覆失敗的複發性流產患者。表1總結了就診的原因，雖然患者通常超過1個指證。表2總結了一般資料，例如年齡、吸菸習慣、BMI和以前的妊娠史。
表1 就診診斷影像中心的主要指徵
表2 研究人群的流行病學數據
如果患者有連續2次以上的通過超聲或病理證實的宮內妊娠丟失診斷為複發性流產。2次高質量的雙胚胎移植失敗定義為反覆種植失敗，不考慮母親的年齡。
子宮腺肌病的診斷標準基於以前出版的標準。這些標準在其他最近的研究中被應用。子宮腺肌病的診斷標準顯示有以下一項或一項以上：1）子宮成球形，定義為子宮肌層厚度的增加，而不是由於子宮肌瘤或其他病理性的子宮情況；2）子宮的不對稱性，定義為子宮前壁的與後壁厚度之比，反之亦然；3）肌層回聲不相同，鑑於子宮肌層的厚度沒有一個精確的邊緣，發生高回聲或低迴聲區域的改變，非子宮肌瘤或肌層內高回聲引起的細點狀聲影；4）不規則的子宮內膜-肌層的界面，或內膜基底層和淺肌層缺乏清晰可見的簡潔的輪廓，未見結合帶或結合帶不完全；5）肌層內囊腫的存在或肌層內無回聲區≥1mm，未見多普勒血流；6）從內膜至肌層的線性條紋，或穿越子宮肌層厚度的高回聲線，結合帶可見；7）子宮腺肌瘤，定義為結節性團塊，缺乏定義良好的邊緣，沒有內部鈣化。
使用SPSS進行統計學分析。數據使用絕對值和百分數進行表示。定性資料使用卡方進行分析，計算OR值和可信區間。意義設定為95%。連續變量使用均數加減標準查表示，使用T檢驗進行分析。P值小於0.05被認為有差異。
二、結果
在診斷影像中心的女性中，子宮腺肌病的發生率為24.4%(n=248/1015)。在診斷為子宮腺肌病的248名女性中，48例(19.4%)以前診斷為子宮腺肌病，而200名女性在我中心首次診斷。診斷為子宮腺肌病的女性平均年齡(38.3 ± 4.1歲)比未診斷為子宮腺肌病的女性年齡(37.2 ± 4.7歲)稍高，但是沒有顯著性差異。子宮腺肌病的發生率在40歲及以上(29.7%,n = 94/316)的女性中比40歲以下的女性中(22%,n=154/699)明顯增高(P=0.003)。患有子宮腺肌病的女性(20.9±4.5)比沒有子宮腺肌病的女性(21.8±3)BMI明顯低(P=0.003)。
兩組間吸菸習慣沒有明顯區別，子宮腺肌病患者的吸菸女性為(10.1%)，無子宮腺肌病患者的吸菸女性為(8.9%)(P = 0.56)。我們也發現兩組在孕產次上無區別，患有子宮腺肌病的94%女性未生育，而未患有子宮腺肌病的女性為95.2%。
在研究參與者中，68例患者因自身主要原因患有複發性流產，此亞組有較高的子宮腺肌病的發生率(38.2% [26/68] vs. 22.3% [172/769],P
在97例診斷為子宮內膜異位症的患者中，35.1% (34/97)也被診斷為子宮腺肌病。266例診斷為子宮肌瘤，其中48例也被診斷為子宮腺肌病。關於子宮腺肌病對子宮形態的影響，248例子宮腺肌病患者中167例(63.7%)顯示輕度的子宮損害，56例(22.6%)顯示中度的外形損害，25例(10.1%)顯示重度的損害。
三、討論
子宮腺肌病通過超聲和核磁進行診斷。近些年來，超聲診斷子宮腺肌病的準確性明顯提高，主要由於超聲操作者的技術和意識的提高。隨著3D超聲的加入和內膜至肌層轉化區（結合帶）的密切評估，子宮腺肌病超聲的評估是可重複的，可以提高診斷的準確性。
在嚴重的病例和伴隨其他疾病時與不太嚴重的病例相比，比如子宮內膜異位症，超聲診斷的特異性更好。因此，強烈推薦根據子宮腺肌病的嚴重性確定嚴重性標準，進行實驗來比較診斷的特異性和敏感性。這也能潛在的鑑別生殖預後不良的患者。
我們的結果顯示40歲以上的女性子宮腺肌病的發生率明顯增加，如同以前所描述的。這表明子宮腺肌病可能潛在與子宮衰老相關。然而，一群年輕的女性顯示子宮腺肌病常常與子宮內膜異位症相關。在我們中心患有子宮腺肌病的患者中，35%患者顯示同時存在附件或深部的子宮內膜異位症。這個關係應該仔細觀察，因為子宮腺肌病也許導致不孕。
我們發現吸菸與子宮腺肌病無關，以前報道的菸草與子宮內膜異位症相關是有爭議的。雖然多產以前作為一個危險因素被描述，但我們發現沒有這樣的關係。然而，大部分的未育女性被預料到，因為我們的研究對象由不孕女性組成。
我們發現複發性流產患者中子宮腺肌病的發生率明顯增高。有至少2次自然流產的患者與子宮腺肌病相關。患者到影像中心諮詢是因為複發性流產患者中子宮腺肌病的發生率高。這也許是因為這些患者進行了大量的干預，這些干預導致了內膜-肌層交接處的損壞，有利於腺上皮內膜的遷移。子宮腺肌病患者由於子宮因素可能導致自然流產的發生率增高是可能的。我們推測，由於異常的螺旋小動脈侵入滋養層，子宮腺肌病將導致胎盤形成異常，造成早產、小於胎齡兒和產後出血。
相似的，我們發現在反覆種植失敗患者中子宮腺肌病的發生率增高，這也許表明子宮腺肌病患者子宮內膜容受性差。關於此事是有爭議的，一些作者報道子宮腺肌病患者ART後妊娠率差。另外一些人未發現這種相關性。這些不一致的研究也許是因為樣本量有限和輔助生殖技術的變化造成。對於這些研究，供卵將是最好的，因為它縮小了卵子質量的影響而強調了子宮腺肌病的影響，而且，以前的結果沒有根據疾病的嚴重性進行分析，這也許是一個重要的因素。
四、結論
我們目前的結果顯示不孕女性中子宮腺肌病的發生率增高。不孕女性中患者年齡增加和子宮內膜異位症發生率增加有可能導致子宮腺肌病的發生率增加。我們進一步觀察到反覆種植失敗和複發性流產患者子宮腺肌病的發生率增高，支持子宮腺肌病可能對生殖產生有害的影響。描述的嚴重性標準也許有助於不孕夫婦更好的諮詢進一步驗證研究。
文獻引自：《Reproductive Biology and Endocrinology》, 2016,14:60.
摘譯
周巧雲
周巧雲，女，44歲，副主任醫師，博士在讀，導師為國際知名的生殖醫學專家李天照教授。1999年畢業後開始從事婦產科臨床工作，2014年在北京大學第三醫院生殖中心進修，熟練掌握輔助生殖技術。從事婦產科臨床、教研工作近20年，從事宮腔鏡診療工作多年，在診治子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、異常子宮出血、不孕不育及複發性流產等方面具有較豐富的臨床經驗，在國內核心雜誌上發表論文多篇，參與多項國家級及省部級課題。並獲得超聲資格上崗證，對婦科超聲具有豐富的臨床經驗，尤其是三維超聲。
審校
宋冬梅，首都醫科大學醫學在讀博士，首都醫科大學附屬復興醫院宮腔鏡中心主任醫師。
2013年赴英國Sheffield Hallam University ,Sheffield Teaching Hospital進行高級研修-生殖醫學專業，師從英國生殖醫學專家TC Li教授。致力於微創手術治療不孕、不育以及複發性流產的研究，在診治子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、異常子宮出血、不孕不育及複發性流產等方面有豐富的臨床經驗，主持並參與國自然等多項課題研究，參編著作《宮腔鏡學及圖譜》《婦科腹腔鏡手術操作及實例精選演示》，參譯著作《宮腔鏡診斷和操作技術》《宮腔鏡技術—宮腔病變的門診診斷和治療》，發表SCI論文及核心期刊論文數篇。
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