運動對多數人來說是有益身心健康的，但Daniel Czuriga等學者藉由發表在《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》的一篇文章，統計運動誘發左束支傳導阻滯（LBBB）的普遍性達0.4%~1.1%，若同時合併心血管疾病，則預後相對較差，且致死率及心血管事件風險較高。
病例
54歲中年女性因間斷胸痛、心悸、勞力性心絞痛伴呼吸困難反覆就診A醫院5年，行24小時心電圖（Holter）、心臟彩超、冠脈造影等檢查，Holter示：間斷LBBB與患者症狀發生無明顯關係；心肌灌注未見明顯心肌缺血證據。A醫院診斷為X綜合徵，並嘗試給予普萘洛爾、阿替洛爾、維拉帕米、硝酸甘油，但均未緩解患者症狀，因此患者求助Daniel Czuriga所在的St. George's 大學附屬醫院。
此時患者規律使用硝酸甘油噴霧及阿替洛爾（50 mg/d），以“勞累後左側胸痛”為主訴，伴隨左上肢放射痛及呼吸困難，每次達到相同程度的運動量時胸痛緩慢發生，休息後緩解。運動平板試驗證實當心率達到97 bpm時出現運動誘發的左束支傳導阻滯（exercise induced left bundle block，EI-LBBB），此時恰好與患者的胸痛發作同步（進入低負荷量stage1後42秒），心電圖如圖1，患者必須停下試驗稍作休息。當患者休息時心電圖不再表現LBBB，心電圖如圖2，胸痛症狀亦隨之消失。
圖1
圖2
冠脈造影示冠狀動脈無明顯狹窄（圖3A、B），但遠端血管管徑狹小和迂曲（圖3C、D）；左室舒張末壓力為20 mmHg伴左室收縮功能正常。
圖3
為明確心率增快與左束支阻滯到底誰是胸痛的罪魁禍首，進一步行電生理檢查。在右心房放置臨時起搏電極時，當起搏頻率達110 bpm時，出現LBBB，此時患者同步出現胸痛，當右房起搏頻率達130 bpm時，胸痛症狀加劇；放置心室電極於左室，右房-左室順序起搏時，儘管起搏頻率已達140 bpm，胸痛症狀依然未發生。一旦停止左室起搏，胸痛及LBBB立即復發，且血壓下降了30 mmHg以上（圖4A、B）。
圖4
患者心臟核磁（cMRI）示左室收縮功能正常，心腔未見異常擴大。考慮患者對上述起搏電極的反應，植入雙室起搏器（BiV PM），左室電極放置在基底節段冠狀靜脈竇分支的外側，並在停用β受體阻滯劑一週後複查平板試驗。在平板上待了5分15秒，胸痛只出現在心率超過130 bpm時。Daniel Czuriga等學者將此心率定為起搏器的上限跟蹤頻率（upper tracking rate，UTR），超過心率上限時起搏器自動關閉，患者心電圖出現LBBB。
1個月後複查發現，患者上限跟蹤頻率超過372次，因此調整起搏器的上限跟蹤頻率至心房心室最佳充盈化的時間，也就是房室延遲時間（AV delay time）110 ms，如此二尖瓣A峰截尾程度最小。隨著房室延遲時間調整為130 ms，雖然房室充盈程度有所改善，心電圖卻顯示融合伴右束支傳導阻滯，因此仍將房室延遲時間設置成110 ms、心室內延遲時間為20 ms，且左室領先起搏。
5個月後患者再次接受平板試驗，順利完成6分鐘的測試。2年後的複查同樣順利完成未受限制的運動。患者後續治療繼續服用阿替洛爾，結果令人滿意；再隔2年後，患者回診訴心絞痛復發，通過了8分鐘的平板試驗，最高心率122 bpm，雖然胸痛再次出現，但心電圖未見LBBB，並且在試驗中左心室持續起搏，給予地爾硫䓬後少有罕見的心絞痛發作。
討論
1976年Vieweg等學者才第一次報導與心率相關的LBBB，目前EI-LBBB機制還不清楚，但可以推測與心率增快後心肌缺血或差異性傳導有關。心肌缺血及差異性傳導可導致左心室不協調，心輸出量下降，充盈增加，臨床表現為心絞痛和呼吸困難。Hirzel學者藉由放射性核素心肌灌注顯像推斷運動時LBBB造成室間隔運動不協調和灌注缺損，這種現象也被認為是心衰伴LBBB導致頑固性心絞痛的機制，可藉由雙腔起搏改善並緩解症狀。
本文患者雖然沒有心衰，靜息狀態下LVEF未見異常，左室起搏消除LBBB後血壓回升，提示：患者心功能因LBBB造成左室運動不協調致血流動力學改變。Higgins也證實，LBBB時，舒張期室間隔延遲運動可損害冠脈灌注；同樣，Bajraktari也發現特別是快速心率時，心衰伴左室運動不協調會因腔室高張力增加左室充盈壓力，且損害冠脈灌注，造成內膜下缺血。Koepfli發現，LBBB時室間隔灌注缺損是因為心室外側壁高張力，而非室間隔直接灌注減少造成。上述學者的研究都說明，LBBB對左室的機械力學、血流動力學的影響，可解釋EI-LBBB病理生理現象。
參考文獻
1. Czuriga, D. and P.O. Lim, Cardiac Resynchronization Therapy Relieves Intractable Angina Due to Exercise-Induced Left Bundle Branch Block Without Left Ventricular Systolic Dysfunction: A Detailed Case Study. J Cardiovasc Electrophysiol, 2016. 27(5), 609-612.
2. Jaume Candell Riera, Guillermo Oller Martínez, Juan Vega, Enrique Gordillo, Ignacio Ferreira, Carlos Pe?a, et al. Exercise-Induced Left Bundle-Branch Block in Patients with Coronary Artery Disease versus Patients with Normal Coronary Arteries. Rev Esp Cardiol, 2002. 55(5), 474-480.
專家簡介
黃彥書，住院醫師，北京大學醫學部臨床醫學學士，現任職於廈門長庚醫院。以共同第一作者發表SCI論文5篇，分別發表於《BMJ》(ENDGAMES)、《International Journal of Cardiology》，《Heart》《QJM》及《American Journal of Emergency Medicine》等國際著名雜誌。
趙運濤，副主任醫師，北京大學醫學博士，現任職於北京大學航天中心醫院心內科。現任中國心電學會無創心臟電生理專業委員會常委；北京醫學會心電生理和起搏分會青年委員會委員。《心電圖雜誌（電子版）》常務編委。以第一作者發表SCI論文18篇，分別發表於《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等國際著名雜誌。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》審稿人。
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編輯 田新芳┆美編 柴明霞┆製版 田新芳
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