文章來源：國際外科學雜誌,2018,45（2）
由於腹腔鏡技術的不斷提高和各種肝實質離斷器械的不斷湧現，近幾年來腹腔鏡肝切除術取得了長足的發展[1,2,3]。截至2016年，全世界範圍內腹腔鏡肝切除術完成的例數已超過9 000例[4]，完成的術式除各個肝段的切除外，還包括各種大範圍的肝切除，如左、右半肝的切除[5,6]。
腹腔鏡肝切除開展過程中最大的技術難點是術中出血的控制，肝實質離斷過程中的出血主要來自肝蒂和肝靜脈，肝靜脈的出血主要是通過降低中心靜脈壓來控制，而來自肝蒂的出血則主要是通過控制入肝血流來減少出血。
控制入肝血流的方法，除了最常用的Pringle法外，目前採用更多的是半肝血流阻斷技術[7]，半肝血流阻斷技術又分為鞘內解剖和鞘外解剖兩種方法，文獻報道的腹腔鏡左半肝切除多采用Glisson鞘內解剖左側肝蒂的方法[8,9]，即分別結紮左肝動脈、左門靜脈和左肝管，在開放肝切除手術中解剖這些管道結構是比較容易和安全的，但在腹腔鏡下解剖這些管道結構是有一定的困難和風險的，有時甚至需要中轉開腹。本文介紹一種Glisson鞘外解剖左側肝蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除的新方法。
一、肝蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除術的適應證
近年來，隨著腹腔鏡肝切除技術的進步，腹腔鏡左半肝切除術已逐漸成為一種標準術式[10,11]，與傳統開腹肝切除手術相比，腹腔鏡左半肝切除術具有術中出血更少、併發症發生率更低、術後恢復更快、住院時間更短等優勢[12,13]，對於選擇性病例完全可達到與開腹手術相同的效果和遠期療效[14]。
腹腔鏡左半肝切除術主要用於治療侷限於Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段的肝膽良性和惡性疾病，包括原發性肝癌、轉移性肝癌、侷限性肝膽管結石以及巨大肝血管瘤等，筆者認為具備以下條件的肝膽疾病患者適宜行腹腔鏡左半肝切除術：
(1)全身情況及重要器官功能良好，能耐受肝切除手術；
(2)腫瘤直徑一般不超過10 cm；
(3)腫瘤無侵犯左肝蒂，無門靜脈、肝靜脈及膽管癌栓；
(4)肝功能Child-Pugh分級A級或B級，無嚴重肝硬化及門脈高壓症；
(5)吲哚菁綠15 min滯留率<15%，剩餘肝體積/標準肝體積之比>40%；
(6)術中探查腫瘤無破裂出血。另外既往有上腹部手術史也不應該視為絕對禁忌證。
二、腹腔鏡左半肝切除術的手術方式
根據解剖Glisson蒂的方法不同，腹腔鏡左半肝切除術可分為傳統解剖性左半肝切除術和Glisson鞘橫斷式解剖性左半肝切除術兩種方法，前者是指先從Glisson鞘內解剖出左肝動脈，以Hemolock夾閉離斷，解剖出左門靜脈後以絲線結紮，根據肝缺血帶離斷肝實質，結紮肝中靜脈的左側分支，在肝實質內解剖出左肝蒂，用直線切割閉合器離斷，再用一把直線切割閉合器離斷左肝靜脈的根部，由於受腔鏡視野及器械操作角度的限制，在腔鏡下解剖肝門區管道結構是有一定的困難且費時較長。
後者是指無需打開Glisson鞘，先用"金手指"沿臍板分離解剖出左側肝蒂後(見封四，圖1)，採用直線切割閉合器(強生愛惜龍60 mm藍釘)先將其離斷(見封四，圖2)，然後再沿著缺血帶用超聲刀離斷肝實質(見封四，圖3)，最後用直線切割閉合器(強生愛惜龍60 mm白釘)離斷左肝靜脈(見封四，圖4)，該方法即所謂的肝蒂橫斷式肝切除術，這種方法最早是由日本學者Takasaki[15]提出並應用於開腹肝切除術中，而現在越來越多的醫師將Glisson鞘橫斷方法運用於腹腔鏡肝切除術中[16,17]，該術式具有操作簡便、快速的優勢，當然該方法的使用也有一定的侷限性，如腫瘤太靠近肝蒂或血管內有癌栓則不宜使用，因為術中切緣難以得到保證，這時採用鞘內解剖的方法比較穩妥。
三、Glisson蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除術的技術要點和難點
Glisson蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除的難點在於肝內Glission鞘的解剖，筆者曾經報道通過下降肝門板進行肝外Glission鞘外解剖阻斷右側肝蒂進行腹腔鏡右肝切除術[18]。本文中筆者通過分離臍板的方法並從Arantius韌帶下方穿出來控制左側肝蒂，分離的方法可以先用超聲刀緊貼臍板分離肝實質，雙極電凝止血，再用"金手指"鈍性分離穿出臍板，分離過程中要注意避免損傷肝中靜脈的分支而導致難以控制的出血。
筆者採用該方法至今為止，已完成12例全腹腔鏡左半肝切除術，其中男性8例，女性4例，年齡42～73歲，平均62歲，腫瘤直徑3.5～8.0 cm，平均5.5 cm，平均手術時間240 min(200～300 min)，平均出血量102.6 ml(50～200 ml)，腫瘤距切緣平均2 cm(1～3 cm)，均未放置引流，術後恢復良好，無膽漏及出血，術後住院5～7 d出院[19]。
筆者體會如下：
(1)術前應根據CTA或MRCP檢查，詳細瞭解Glisson系統的解剖位置，特別要注意有無變異，避免醫源性損傷；
(2)術中注意掌握正確的操作平面，在Glisson鞘與肝實質之間進行解剖分離，勿進入鞘內或深入肝實質內以引起出血；
(3)使用特殊器械"金手指"有利於Glisson蒂的解剖分離，"金手指"的頭端圓鈍，可適應性彎曲成角，特別適合鞘外的分離，不易損傷鞘內管道結構；
(4)可先用超聲刀破碎Glisson蒂周圍少量的肝組織，使其部分裸化後，再用"金手指"進行解剖分離；有時為減少出血和保持視野的清晰，可短暫進行第一肝門的阻斷；
(5)注意保護好Spiegel葉的肝蒂，以免損傷。
綜上所述，對於合適的患者，左肝蒂橫斷式腹腔鏡左半肝切除術安全和可行，該方法簡化了手術過程，縮短了手術時間，避免了鞘內解剖左肝蒂所引起的出血風險，有利於控制術中出血，值得推廣應用。
參考文獻【略】
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