本文作者：李霞，重慶醫科大學附屬第三醫院 兒科；劉穎，重慶醫科大學附屬第三醫院 兒科；劉練，重慶醫科大學附屬第三醫院 兒科；李雪蓮，陸軍軍醫大學大坪醫院 兒科。來源：中西醫結合護理雜誌社。
摘要: 目的探討經置入式輸液港在新生兒輸液中的應用效果，總結相關護理措施。方法6例新生兒經臍靜脈置入輸液港。置管前加強與患兒家屬的溝通和交流，積極預防導管相關感染。靜脈通路建立後加強輸液港的維護和患兒護理觀察。結果6例新生兒完成全治療過程，無感染、脫管、堵管、滲漏等併發症出現，均順利出院。結論輸液港的應用能夠減少反覆穿刺導致的痛苦，留置過程中應加強輸液港的維護，確保治療及時有效。
關鍵詞: 靜脈輸液港; 新生兒; 臍靜脈; 置管護理
Nursing management of newborns with venous access port implantation by umbilical vein catheterization
LI Xia, LIU Ying, LIU Lian, LI Xuelian
(1. Department of Pediatrics, The Third Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing, 401120;
2. Department of Pediatrics, Daping Hospital of Army Medical University, Chongqing, 400042)
ABSTRACT: ObjectiveTo evaluate the venous access port implantation by umbilical vein catheterization in intravenous infusion for newborns, and to summarize related nursing measures. Methods Totally 6 newborns with venous access port implantation by umbilical vein catheterization were included in this study. Nurses strengthened communication with parents of newborns before the venous access port implantation. Nursing measures were carried out to prevent the catheter-related infection. Nursing measures such as maintenance of venous access port and observation on catheter-related complications were carried out after the establishment of the venous access. Results All 6 newborns completed treatment and discharged from the hospital, there was no severe complication such as catheter-related infection, catheter dislocation, blockage or extravasation bserved during hospitalization . Conclusion Application of venous access port implantation may reduce the pain degree induced by repeated venipuncture. It is important to maintain the venous access port during implantation.
KEY WORDS: venous access port; newborns; umbilical vein; catheterization nursing
目前新生兒輸液靜脈通常採用的是經外周血管，如四肢或頭皮的淺靜脈，但新生兒特別是早產兒出生後水腫、周圍循環差及合併重症等因素，易導致穿刺失敗，且存在置管留置時間短、需要反覆穿刺等缺點。同時新生兒專用PICC管徑小，規格只有1.9 Fr，如輸注血液製品特別是血漿，血漿纖維蛋白原經由1.9 Fr規格的管徑輸注時，容易堵塞管道進而造成堵管。因此，臨床上迫切需要一種新的新生兒靜脈輸液方法，以彌補傳統輸液方式的不足。輸液港由兩部分組成：一部分為注射港座，其頂部是具有自動癒合功能的硅膠材料的穿刺隔膜；另一部分是具有放射顯形的硅膠導管，導管從新生兒的臍靜脈進入達到下腔靜脈與右心房的交叉處，依靠局部大流量高流速的血液迅速稀釋和播撒藥物，防止刺激性藥物對血管的損傷。此項技術在國內還未開展過，在國外尚未見過相關報道。本院2017年3月—6月對6例新生兒採用經臍靜脈置入輸液港建立靜脈通道，獲得滿意效果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料
2017年3月—6月在醫院新生兒重症監護病房住院治療的6例新生兒，其中男2 例，女4例；剖宮產3例，順產3例；孕周28～39周，體質量1.80 ～2.77 kg；患兒母親無重大疾病史及過敏史。患兒均在出生後24 h內經臍靜脈留置輸液港。
1.2方法
1.2.1置管方法
患兒仰臥於已消毒的輻射臺上，護士做好監護，備好急救物品及藥品。採用輸液港（德國PFM公司）經臍靜脈部置入，置入長度：體質量×1.50＋5.60 cm＋臍殘端長度或測量劍突到臍輪下緣的距離，再加上0.50～1.00 cm（臍根的長度）。暴露消毒術野皮膚，以臍部為中心直徑10.00～15.00 cm常規消毒臍部和周圍皮膚，穿戴無菌手術衣和手套、鋪巾，在距臍輪1 cm處剪斷臍帶，選用導管內徑為4.8 Fr的導管插入預定深度，回抽見血，行荷包式縫合把導管和臍帶固定好，剪去多餘的導管，連接港座，把港座固定在患兒腹壁，用配套的蝶形穿刺針進行輸液港的穿刺連接。置管後常規拍胸腹片確定導管尖端位置，導管末端置於膈上0.50～1.00 cm的腔靜脈內最合適或胸椎第6-10節水平。在置管過程中要隨時觀察患兒的呼吸、面色、心率、血氧飽和度等病情變化，一旦發生異常，及時處理。
1.2.2護理
1.2.2.1置管前溝通： 輸液港在新生兒中的應用無論在國內還是國際上都是一項新技術，操作前要做好家屬的思想工作，講解置管的目的、優點、費用、使用過程中的注意事項、可能出現的併發症及預防措施，以減輕家屬顧慮並簽署知情同意書。醫護人員要有極強的責任心，對待患兒如自己的親人一般，隨時觀察患兒生命體徵、病情變化，嚴格無菌操作、仔細查對、動作輕柔。
1.2.2.2預防感染： 由於極低出生體質量兒、早產兒免疫功能低下，皮膚屏障功能差，患兒病情危重，對感染的抵抗力弱，加之插管是浸入性操作，導管與外界相通，存在繼發感染而導致患兒發生敗血症的風險。因此操作時必須嚴格無菌操作。置管後24 h及時更換臍部紗布及輸液港座的輔料貼，1周更換1次港座、敷料貼及蝶形針，臍部殘端每天用2%碘伏消毒1次，有滲血滲液時隨時更換。若臨床上出現臍部紅腫、滲血、滲液，腹脹明顯或全身感染症狀等併發症則立即拔管並行導管尖端培養。輸液器24 h更換1次。嚴格控制進入新生兒室的人員，做好病室、暖箱的消毒，每季度至少做1次空氣、工作人員手部、物體表面的培養。
1.2.2.3防止導管脫落： 導管固定不牢或插入過淺是導管脫落的主要原因。因此，移動患兒或進行任何操作時，要固定好導管，隨時檢查導管及港座的情況。每班交接時核查導管是否通暢，固定好及外露的長度並做好記錄，防止脫管現象發生。如有脫落現象及時徹底消毒後妥善固定。
1.2.2.4保持管道通暢： 做好導管的標準化維護在預防導管堵塞和導管相關性感染的常見併發症方面至關重要。用等滲鹽水將導管內殘留的藥物或血液衝入血管，減少藥物沉積及藥物間配伍禁忌，避免導管堵塞及殘留藥液刺激局部血管，保持靜脈輸液通路通暢。在臨床治療過程中，輸液前後、輸血抽血前後、輸入靜脈營養液後一定要採用正確的衝封管方法進行維護，每6 h用生理鹽水衝管1次，暫時不用者用生理鹽水6～10 mL正壓封管。
1.2.2.5輸液港座的護理： 靜脈通路建立後，輸液港座的護理也非常重要。新生兒皮膚薄嫩，港座直接固定在皮膚上容易壓壞皮膚，需要在臍部周圍貼多愛膚超薄敷料貼以保護皮膚，再把港座固定在多愛膚敷料貼上。使用配套的蝶形穿刺針進行輸液港的穿刺連接，不能使用普通注射針頭連接輸液港座，據陳銀崧等報道出現外滲，是使用普通的皮下注射針頭而導致注射港座過早損壞。在本研究中的6例患兒均使用配套的蝶形針。為防止蝶形針刺傷患兒皮膚，蝶形針和港座用透明敷料貼同時固定在患兒腹壁的多愛膚敷料貼上，無特殊情況每週更換1次蝶形針及透明敷料貼，無刺傷皮膚的事件發生。
2結果
6例新生兒均置管成功，行X線拍片確定導管末端位置均在下腔靜脈。導管留置時間9~19 d，其中1例回血時有時無，置管9 d後敷料貼下滲液明顯，予拔出導管。所有患兒拔管後做導管尖端培養及血培養均為陰性，無細菌生長。6例新生兒完成全治療過程，無感染、脫管、堵管、滲漏等併發症出現，均順利出院。
3討論
高危兒尤其是早產兒、低出生體質量兒，皮膚薄嫩，血管隱匿細緻，周圍循環差，靜脈穿刺難度大，很難維持持續靜脈輸液的要求。輸液港置管術操作相對簡單、安全，能迅速建立靜脈通路，為搶救新生兒及復甦後的用藥提供了保障。輸液港不僅減少反覆靜脈穿刺給患兒帶來的痛苦和難度，更減少了護士的工作量，藥物通過輸液港直接輸入下腔靜脈到達右心房，避免了多巴胺、高糖等刺激性藥物及營養液對外周靜脈的損傷，同時為患兒的靜脈營養提供了支持。管徑大可用於患兒的輸血，必要時可以抽血，減輕了患兒不必要的痛苦。輸液港外露端泵體有水滴狀硅膠隔膜的圓形底座，配有卡扣式透明接頭，與外界呈完全封閉的狀態，能夠減少臍靜脈感染和空氣栓塞的風險。通過對本研究中6例新生兒經臍靜脈置入輸液港後觀察，無1例出現感染、脫管、堵管等併發症的發生並順利出院，後續研究將繼續擴大臨床研究病例數，並與傳統靜脈方式進行比較，探討輸液港作為新生兒尤其是早產兒、危重新生兒救治中維持靜脈通道的主要方式的可行性，在國內NICU中推廣。
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