餘承惠，江蘇省名中西醫結合專家，餘承惠教授從醫50餘年，提出“腎炎溼熱論”，指出溼熱毒邪蘊結傷腎是腎小球腎炎的基本病理，虛實夾雜、本虛標實是慢性腎炎的基本病機證型的表現，扶正祛邪、清利溼熱、祛瘀抗炎是治療腎炎的主要環節。在臨床上收到了良好的治療效果。
腎性蛋白尿是由於原發性腎病及繼發性腎病造成腎實質性損害，導致腎小球濾過膜通透性增高，腎小管重吸收減低，使血漿中的蛋白質漏出或腎實質性損傷直接分泌異常蛋白質，從小便排出所致。一般表現為泡沫尿，嚴重時可引起低蛋白血癥、水腫、高脂血症等。它是臨床治療腎臟病重要監測指標之一。古代醫籍對此症尚無論述的資料，只能從中醫學“虛勞”“水腫”中尋求啟示，可歸於“精氣下注”，“精微外洩”的範疇。
一、對蛋白尿產生機制的認識
西醫學認為腎炎是由於某些感染因素造成腎臟炎性損傷，表現為腎小球基底膜增生，系基底膜增生，系膜細胞、內皮細胞及上皮細胞增生，炎性細胞聚集，使腎小球處於持續的炎症狀態，時間遷延最後導致腎小球硬化、纖維化，腎小球逐漸喪失利清洩濁的功能，造成蛋白尿外溢，使機體處於失衡的狀態，產生“貧血”“水腫”“少尿”“腰痛”等證候。
中醫認為風、溼、毒是腎炎發病的基本病因，溼熱毒邪蘊結傷腎，腎絡瘀阻是腎炎病理的一個基本環節。由於外邪犯肺，肺失宣降，不能通調水道，水溼內停;或因溼熱毒盛之體，溼熱風邪相搏，浸淫肌膚;或因飲食不慎，酒食失節，脾失健運，食積食滯而致胃腸肝膽溼熱。
這些因素造成臟腑功能失調，肺不能通調水道，脾不能轉輸津液，肝失疏洩，氣血瘀滯，腎失開闔，不能封藏，使精氣下注，精微外洩產生蛋白尿。這一病理過程，主要是由於溼熱毒邪蘊結傷腎，腎絡瘀阻所造成。腎絡損傷則產生精微物質外洩，繼而又會導致機體虛損，產生水腫、乏力、氣血失調虛勞等病症。因此，我們認為虛實夾雜、本虛標實是慢性腎炎基本病機證型的表現，是因“實”致“虛”的結果。
綜上所述，腎性蛋白尿的產生與熱溼毒邪有關，從辨證、辨病來看是屬虛實夾雜之證，治療時要權衡機體的虛實狀態，虛實同治，抑制過亢，輔助不足。病重時應以祛邪為主，病緩好轉時則可適當加強補益。由於腎病溼熱蘊結，纏綿難愈，還有病緩後溼熱未盡的病理因素，不可驟補。辨證注意調整機體陰陽平衡，肺、脾、肝、腎之功能，辨病注意微觀病理、溼熱蘊腎的情況，以達補虛洩實、平抑病理的作用，使機體保持平衡，達到恢復身體健康的目的。
由於腎炎多為免疫介導的炎症所引起，腎臟的病理改變為腎小球固有細胞的增生，基底膜增厚，炎性細胞浸潤，新月體形成等。西醫治療腎炎的理論基礎是應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、抗凝劑或非甾體的消炎藥來治療，使之達到消除免疫炎症，抑制腎臟病理變化的作用。
藉助西醫的這種理論，我們發現雷公藤能治療銀屑病及類風溼關節炎，可能對腎炎也有治療作用，抱著這種試探的心理，我們從20世紀70年代末，在中醫界首次應用雷公藤製劑配合辨證用藥來治療慢性腎炎，在臨床上收到了良好的治療效果。從此開創了以清熱解毒藥和祛風利溼藥來治療慢性腎炎的先河。
經現代藥理研究證明雷公藤內含有生物鹼類、萜類、黃酮類、內酯類等物質，這些物質具有抗炎、抗腫瘤細胞毒樣作用，對免疫性疾病有治療效果。因為雷公藤毒性較大，臨床應用時必須嚴密監測其毒副反應，並採取必要的防範措施。在中藥裡能否找到毒副作用小而又具有抗免疫炎症的這些藥呢?
以後我們又在臨床上試用了白花蛇舌草、半枝蓮、河白草、蜀羊泉、青風藤、黃蜀葵、山慈菇等藥，發現對蛋白尿都有不同程度的治療及緩解作用。這類藥基本上無毒性或僅有小毒，臨床上應用時多加註意即可。可用2～5味這類藥配方應用，病重時劑量可大一些，病緩解後可逐步減少這類藥的劑量，已達到能替代激素、免疫抑制劑及雷公藤這些藥抗炎作用的目的。
我們也發現這類清熱解毒、祛風利溼藥也是很好的抗腫瘤中藥，這與西藥裡大部分抗腫瘤藥都有治療蛋白尿的作用不謀而合。我們也注意到一些補益藥裡也含有某些抗炎活性成分，只是作用較清熱解毒、祛風利溼這類中藥抗炎作用稍弱而已，這也可能是造成目前臨床上報道的中醫藥治療慢性腎炎療效參差不齊的原因。
總之，我們認為中醫藥治療腎小球疾病還是有優越性的。因為中藥裡具有多成分、多靶點及雙向調節的治療特性，且有治療可靠、安全、價格低廉的優勢，只要辨證、辨病準確，辨證用藥與辨病用藥選擇恰當，取得良好的治療效果還是有把握的。臨床上我們也常遇到一些經西醫治療效果不好的難治病例，經我們中醫藥調治後獲得了緩解和好轉甚至治癒。
三、辨證辨病多元化組方
由於腎小球腎炎病理的複雜性，不論氣虛、陰虛、陽虛的證型如何變化，溼熱蘊結傷腎在腎臟中是始終存在的，並對整個機體產生影響，單純採用補益是不能達到治療效果的，其治療思路也應複雜一些，採取多元化組方即現代醫學所稱多靶點治療的方法。扶正祛瘀清腎法是我們運用中醫藥治療慢性腎小球蛋白尿的大法。
“扶正”泛指益氣健脾，調理氣血陰陽，改善臨床症狀;“祛瘀”是指活血化瘀，疏利腎絡;“清腎”包涵清利溼熱，祛瘀洩濁等。特別要強調的是，就腎炎而言只能“清腎”而不是“補腎”，只有“清腎”才能祛除腎臟實質內的免疫複合物及細胞的增殖與基質的增生等病理產物。
因此，在臨床上，我們治療腎性蛋白尿，一定要辨證與辨病相結合，扶正與祛邪相結合，辨證用藥與辨病用藥相結合，理論與療效相結合。辨證注意調整機體的陰陽平衡，辨病注意微觀的病理表現，嚴密監測病情的發展，維持機體的平衡狀態，採用多元化組方治療手段，方能收到良好的治療效果。
來源：本文選自《餘承惠腎系病臨證用藥心悟》，人民衛生出版社，主編：餘承惠。人衛中醫編輯整理。
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