協和疑難︱第60例：臨牀表現胸痛、心電圖異常、蛋白尿

第60例：臨床表現胸痛、心電圖異常、

蛋白尿

Case 60: chest discomfort and albuminuria

張樂樂 魏冬梅 朱燕林 方理剛

作者單位：100730 中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院心內科

通訊作者：朱燕林，電子信箱：[email protected]

患者，女性，63歲，因"間斷胸痛9個月"於2017年8月9日入院。患者9個月前無明顯誘因出現胸痛，為刺痛，活動靜息均發作，夜間亦發作，與呼吸及進食無關，胸痛有時持續數小時，發作無明確規律。

1

分析

患者老年女性，以胸痛為突出表現，發作誘因及規律不明確，常見胸痛原因考慮如下可能：(1)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病：患者為絕經後女性，有冠狀動脈粥樣硬化的危險因素，需考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，但患者胸痛發作與活動無關，不符合典型動脈粥樣硬化性心臟病所致胸痛，因此需綜合患者既往病史中其他冠心病危險因素、心電圖改變、冠狀動脈影像學檢查等進一步明確；(2)心肌病：心肌病患者可以表現胸痛，且誘因及發作規律不明確，患者除胸痛外可以有活動耐力下降、腦鈉鈦升高等心力衰竭表現，也可有心悸等心律失常表現，超聲心動圖檢查可以明確心肌病及其類型；(3)瓣膜性心臟病：如主動脈瓣狹窄患者可以有胸痛，狹窄程度多較嚴重，查體可以在主動脈瓣聽診區聞及收縮期3級或以上雜音，超聲心動圖可以確定瓣膜病變的類型及程度。

↓ SEE MORE↓

2016年11月超聲心動圖示左房增大，室間隔及左室後壁厚度9～10 mm，左室射血分數(LVEF)61%，室壁運動正常。2016年11月冠狀動脈造影示前降支開口處內膜不光滑，未見明確有意義的狹窄。2017年7月心電圖示肢導低電壓，V₁～V₃rS(圖1)。既往史：患者發病前歷年常規查體心電圖正常。患者曾有血壓臨界偏高，未規律降壓治療，多數血壓基本正常，2017年初始監測血壓90～100/60～70 mmHg，無糖尿病及高脂血症。

肢導低電壓，V₁～V₃導聯呈rS波形

圖1 患者心電圖

2

分析

患者曾有血壓臨界升高，但無明確糖尿病、高脂血症等冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素，儘管心電圖示V₁～V₃導聯r波遞增不良，可能冠狀動脈前降支病變致室間隔心肌梗死，但冠狀動脈造影未見明確有意義的狹窄，可除外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。超聲心動圖未發現瓣膜病變，可除外瓣膜性疾病引起的胸痛。患者既往無高血壓病史，但超聲心動圖示左室壁厚度9～10 mm，當無高血壓、主動脈瓣狹窄等後負荷因素致左室壁增厚的情況下，需警惕是否存在心肌病可能，可複查超聲心動圖或心臟磁共振成像進一步明確。

↓ SEE MORE ↓

入院查體：血壓95/68 mmHg，心率85次/min。眼瞼略蒼白，舌體無腫大，心尖S1略低，各瓣膜聽診區未聞雜音，雙肺呼吸音清，無囉音，腹軟，無壓痛，雙下肢對稱可凹性水腫達雙膝平面。入院後複查超聲心動圖示室間隔及左室壁厚度均為11 mm，心肌回聲增強，左房前後徑37 mm、上下徑51 mm，左室舒張末徑46 mm，LVEF 69%，二尖瓣前後葉瓣環E’均小於5 cm/s(圖2)。心肌酶學指標：肌酸激酶MB(CK-MB) 3.9 μg/L，肌鈣蛋白I(cTnI )1.052 μg/L，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)4 435 pg/ml，B型利鈉肽(BNP)500 μg/L。

A：左室壁均勻性增厚，心肌回聲增強；B：左心房比例增大；C：右心房

圖2 患者入院後超聲心動圖

3

分析

患者超聲心動圖示左室壁增厚，且厚度較前增加、心肌回聲增強，二尖瓣前後葉瓣環E’均小於5 cm/s，左室大小正常，考慮存在心肌病，cTnI、BNP/NT-proBNP升高提示心肌損傷、室壁張力增高或充血性心力衰竭。患者發病後血壓較前降低，血壓的影響因素包括心輸出量、有效容量和外周血管張力。患者LVEF正常，需從血紅蛋白、白蛋白等尋找影響有效容量的因素，另外還需考慮是否存在外周血管張力異常。

↓ SEE MORE ↓

追問病史，患者發現尿中泡沫增多1年餘，外院查尿蛋白(＋＋)，腎臟活檢病理符合微小病變性腎小球腎病。查血紅蛋白124 g/L；尿常規：蛋白1.0 g/L，紅細胞陰性；24 h尿蛋白：血白蛋白20 g/L；血肌酐164 μmol/L；腎臟超聲示雙腎大小正常，皮質回聲增強，皮髓分界欠清。

分析

患者腎臟方面病初表現為蛋白尿、微小病變，逐漸進展為腎病綜合徵、腎功能異常。血壓方面，患者血紅蛋白正常，但腎病綜合徵所致白蛋白下降可影響有效循環容量。另外，不排除外周血管張力異常參與。綜合患者心臟、腎臟受累及血壓下降表現，病因考慮為系統性疾病所致。患者心臟方面，儘管室壁厚度增厚，但無後負荷增加致心肌肥厚，結合心電圖肢導低電壓，與左室肥厚成反向變化，需考慮有無異常物質沉積致室壁增厚而心肌細胞比例減低所致心肌病。因此，將系統性疾病病因鎖定於異常物質沉積所致疾病，患者發病前心電圖正常，因此考慮獲得性疾病如澱粉樣變、結節病等。

↓ SEE MORE ↓

完善輔助檢查：血清蛋白電泳：M蛋白6.8%，2.60 g/L；血清免疫固定電泳：IgGλ(＋)；血清遊離輕鏈：κ 24.3 mg/dl，λ 310 mg/dl，κ/λ 0.078；尿免疫固定電泳：F-λ(＋)；骨髓塗片示漿細胞比例稍增高(3%)；舌體活檢病理：剛果紅、高錳酸鉀化剛果紅染色(＋)，醇化剛果紅染色偏光顯微鏡下間質中均可見少許微弱蘋果綠折光(

剛果紅、高錳酸鉀化剛果紅染色(＋)

圖3 患者舌體病理(10×10)

5

分 析

患者單克隆IgGλ陽性，骨髓塗片無骨髓瘤證據，組織病理剛果紅、高錳酸鉀化剛果紅染色(＋)，醇化剛果紅染色偏光顯微鏡下間質中均可見少許微弱蘋果綠折光，明確診斷為原發性輕鏈型系統性澱粉樣變，心臟、腎臟受累。心臟磁共振成像表現為左室心肌瀰漫性延遲強化，以心內膜下及心肌中層為著，符合澱粉樣變心肌受累的特徵性改變。結合患者cTnI及NT-proBNP升高水平，確定為Mayo Ⅲ期，轉入血液科予硼替佐米、環磷酰胺和地塞米松化療。

澱粉樣變是一種系統性疾病，沉積蛋白質來自於異常漿細胞單克隆產生的輕鏈，因沉積部位不同，受累器官有所不同。澱粉樣物質沉著或浸潤於心肌間質、瓣膜、冠狀血管及心肌小血管時，影響心臟結構功能，表現為浸潤型心肌病樣改變，稱為心臟澱粉樣變性(cardiac amyloidosis)。心臟澱粉樣變可行有創和無創檢查確定，心內膜下心肌活檢是確診的最有力證據。心電圖的典型表現為低電壓，但陽性率僅約50%。超聲心動圖的特徵性表現為室壁均勻增厚、心肌呈"顆粒樣光點"回聲。超聲心動圖提示左心室壁增厚而心電圖示低電壓對於心肌澱粉樣變診斷的特異度可達90%以上^[1]。心臟磁共振成像可以通過釓的延遲強化輔助心臟澱粉樣變的診斷，其分佈可以為局灶或瀰漫性，可以分佈於心內膜下心肌，亦可呈透壁性全層分佈

澱粉樣物質在腎臟中主要沉積於腎小球基膜和系膜，可改變基膜局部結構，影響其電荷和機械屏障，導致蛋白尿，典型表現為腎病綜合徵和腎功能進行性惡化進展至終末期腎病^[3]。其診斷主要依靠病理檢查，但疾病早期診斷比較困難。

目前，有關原發性輕鏈型澱粉樣變的治療目標是獲得器官緩解，但現有治療均僅靶向於克隆性漿細胞，降低血清單克隆免疫球蛋白水平，並最終通過人體的自我清除機制獲得器官緩解。預後方面，2012年Kumor等^[4]提出，基於cTnI、NT-proBNP、遊離輕鏈差(dFLC)的梅奧2012年分期標準，按照患者具有以下危險因素的數量(0～3個)分為1～4期，NT-proBNP≥1 800 mg/dl、cTnI≥0.08 mg/L、dFLC≥180 mg/L，其中1～4期患者的中位總生存時間分別為94.1、40.3、14.0和5.8個月(P<0.001)。且梅奧診所提出的梅奧預後分期系統同樣適用於中國的原發性輕鏈型澱粉樣變患者，可較好地指導臨床治療方案的選擇^[5]。

本例提示，澱粉樣變為系統性疾病，心腎為其最常受累器官，因此當患者以腎病綜合徵或心臟症狀起病，尤其疾病治療效果不好時需警惕全身多系統受累的疾病，行免疫球蛋白、血和尿的免疫電泳檢查以及骨髓穿刺很有必要。對於胸痛患者除常見冠心病外，結合ECG低電壓及心肌增厚的反向改變需考慮異常物質浸潤如心肌澱粉樣變可能，尤其是疾病早期階段心肌無明顯增厚時具有診斷提示意義。無創檢查包括Echo、心肌核磁等有助於診斷，確診澱粉樣變依據病理檢查，行齒齦、直腸活檢、腹壁脂肪活檢簡便安全。有條件者行心肌活檢對心臟澱粉樣變有確診價值，腎臟活檢對腎臟澱粉樣變同樣具有診斷意義。

參考文獻

[1]RahmanJE,HelouEF,Gelzer-BellR, et al. Noninvasive diagnosis of biopsy-proven cardiac amyloidosis[J]. J Am Coll Cardio, 2004, 43(3): 410-415.

[2]FontanaM,ChungR,HawkinsPN, et al. Cardiovascular magnetic resonance for amyloidosis[J]. Heart Fail Rev, 2015, 20(2): 133-144.

[3]ShafiqueS,WetmoreJ,AlmehmiA. Primary amyloidosis of the kidney[J]. W V Med J, 2010, 106(1): 22-24.

[4]KumarS,DispenzieriA,LacyMQ, et al. Revised prognostic staging system for light chain amyloidosis incorporating cardiac biomarkers and serum free light chain measurements[J]. J Clin Oncol, 2012, 30(9): 989-995.

[5]黃栩芾,馮俊,張聰麗, 等. 梅奧分期系統在中國原發性輕鏈型澱粉樣變患者中的臨床應用價值[J]. 中華血液學雜誌, 2016, 37(4): 278-282.

本文來源

張樂樂, 魏冬梅, 朱燕林, 等. 第60例：臨床表現胸痛、心電圖異常、蛋白尿 [J] . 中國心血管雜誌,2018,23( 4 ): 336-338.

閱讀更多 中國心血管雜誌 的文章

關鍵字: 高血壓 朱燕林 心血管病