慢性腎臟病G1/G2期患者心血管風險增加的機制——白蛋白尿與Klotho
腎小球濾過率（GFR）下降或白蛋白尿增加可促進慢性腎臟病（CKD）進展，增加心血管及全因死亡風險。在GFR≥60ml/min/1.73m2，即G1/G2期人群中，心血管風險增加主要與白蛋白尿相關。研究顯示，尿白蛋白與肌酐比值（UACR）＞40mg/g是心血管死亡及心力衰竭的危險因素，但是其導致終點事件的機制尚不明確。
腎臟除了腎小球濾過功能，還具有內分泌功能，可以分泌骨化三醇、促紅細胞生成素以及Klotho激素。基礎研究顯示，Klotho基因敲除小鼠壽命明顯減短，而Klotho基因過表達小鼠的壽命較野生鼠明顯延長，提示Klotho激素可以抑制衰老。Klotho激素具有多種生物學功能，包括抗氧化、抗炎、抗纖維化等；除此之外，Klotho激素還具有調節磷代謝的作用，能排出機體內過多的磷。齧齒類及哺乳類動物研究均顯示：高磷飲食可明顯加速衰老，縮短壽命；而Klotho激素通過排出磷而減輕磷毒性，從而延緩衰老。基於人群中的研究同樣顯示，血磷＞4.0mg/dl的患者CKD進展明顯高於血磷＜3.45mg/dl的患者，並且高磷還可以削弱ACEI類藥物的腎臟保護作用。
慢性腎臟病的一級預防，降低社會衛生經濟成本
很多慢性疾病擁有共同的危險因素，CKD的危險因素主要包括錯誤的飲食習慣、吸菸、肥胖、缺乏體育鍛煉以及環境因素。CKD的一級預防主要包括適當運動、減重、戒菸、控制環境汙染以及遵循正確的飲食措施。這種改變不但減少全球社會醫療成本，更重要的是，可以推動人口健康、活躍和長壽。
在上述危險因素當時當中，飲食干預尤為重要。大部分精加工食品均添加了不必要的大量鹽和糖，有關研究計算得出，如果德國人都按照推薦量攝取鹽、糖和脂肪，每年的醫療費用將減少16.8億歐元。我們可以從食品標籤獲得食物組成，普及簡易食品標籤尤為重要。事實上，大多數人並沒有使用標籤，而且歐洲的某些國家並未實施簡易食品標籤。另一個經常被忽視的方面是教育，我們應更關注兒童以及財政資源或教育匱乏地區的人群，這些人往往更易患慢性疾病。此外，政府也應積極參與或加大力度進行食品監管。
CKD及高血壓患者血鉀管理面臨的機遇和挑戰
血鉀增高與多種疾病密切相關，嚴重時可導致死亡。研究顯示，隨著血鉀濃度增高，心律失常的發生風險明顯增高。高鉀血癥可以是致死性的：慢性腎臟病（CKD）患者血鉀≥5.5mEq/L時24小時死亡風險是血鉀正常範圍患者的10倍。此外，高鉀血癥與全因死亡率相關：一項多區域人群（n=911,698）的電子病歷數據分析結果顯示，在CKD、射血分數減少的心力衰竭（HFrEF）、糖尿病（DM）以及健康人群中，血鉀＜4mEq/L或血鉀≥5.0mEq/L組患者，血鉀每波動0.1mEq/L，其全因死亡風險即可明顯增加。血鉀過高或高低均可導致死亡風險增加，呈“U型”曲線。
增加ACEIs、ARBs以及MRAs使用劑量可增加腎功能惡化及（或）高鉀血癥發生風險，這嚴重限制了HFrEF及慢性腎臟病患者應用該類藥物或增加使用劑量。ESC註冊研究顯示，心衰患者中未按照歐洲心臟學會指南應用ACEIs、ARBs以及MRAs藥物的患者中，由於腎功能惡化不能應用ACEIs、ARBs及MRAs藥物的患者比例分別7.9%、10.1%及9.7%，因高鉀血癥停藥的患者分別為2.6%、2.2%及11.9%。
此外，有研究顯示，入院時未應用RAASi藥物的患者30天死亡風險及再入院率是應用RAASi藥物患者的2倍。同時，另一項研究也顯示，在進展性CKD患者及心衰患者中，未應用RAASi的患者全因死亡風險明顯高於應用RAASi患者。與應用低劑量RAASi藥物患者相比，應用最大劑量RAASi藥物組患者發生終點事件或死亡風險明顯降低。
近年來，多項研究顯示，Patiromer，一種非吸收鉀粘結劑，能夠有效降低應用RAAS藥物CKD患者的血鉀水平，並且能夠減少高鉀血癥復發。聯合應用Patiromer及RAAS的患者，其高鉀血癥發病率較單純應用RAAS患者明顯降低，能夠持續使用RAAS藥物的患者比例明顯增高。應用Patiromer的患者，能夠同時使用50mg/天螺內酯的患者比例增加至91%，而對照組僅為74%。但該藥物作用尚需大樣本臨床試驗進一步證實。
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