心衰是心血管疾病最後的戰場，儘管近年來心衰治療取得了極大的進步，但患者的病死率仍然居高不下。藥物治療是心衰治療的基石，近期在心衰藥物治療方面有哪些進展呢？一起來看看這些最新訊息吧！
01 與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦並未顯示出明顯的心梗後重構的獲益
根據在美國心力衰竭學會年會（HFSA）虛擬會議上發表的隨機對照試驗結果。研究顯示，在伴有無症狀左心室收縮功能不全的心梗後患者中，沙庫巴曲/纈沙坦（Sacubitril/Valsartan）未顯示出較纈沙坦在心臟重塑方面的顯著獲益。與纈沙坦相比，沙庫巴曲/纈沙坦也未顯示出在降低N末端前體B型鈉尿肽（NT-proBNP）或高敏肌鈣蛋白水平方面的獲益，且患者的心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）水平升高。
（1）研究簡介
在該試驗中，研究人員將93例有心梗且左心室射血分數（LVEF）≥40%的患者隨機分配入沙庫巴曲/纈沙坦組和纈沙坦組。主要結局為從基線到12個月時的左室收縮末容積指數的變化（通過心臟核磁共振測量）。次要結局包括NT-proBNP的變化，高敏肌鈣蛋白的變化以及左室收縮末期容積指數、左心房容積指數、LVEF和左室重量指數的變化。
研究人員觀察到，沙庫巴曲/纈沙坦組患者的左室收縮末容積指數下降了-4ml/m2，纈沙坦組患者下降了-2ml/m2（組間差異：–1.9ml/m2；95%CI：–4.9至1；P=0.19）。
其次，與纈沙坦組患者相比，沙庫巴曲/纈沙坦組患者的NT-proBNP（組間差異：–14.6%；95%CI：–37.1至15.9；P=0.31）或高敏肌鈣蛋白（組間差異：–13.2％；95％CI：–38.4至22.2；P=0.41）水平並未顯著降低。在12個月時，兩組患者的左室收縮末容積指數（P=0.1）、左心房容積指數（P=0.29）、LVEF（P=0.46）或左室重量指數（P=0.16）亦無顯著差異。
此外，探索性分析顯示，與使用纈沙坦的患者相比，接受沙庫巴曲/纈沙坦治療患者的心房利鈉肽水平升高（組間差異：0.13ng/ml；95％CI：0.03-0.22；P=0.013）。
兩種治療藥物的耐受性均較好。在接受沙庫巴曲/纈沙坦治療的患者中症狀性高血壓的患病率較高，但不建議停藥。
（2）研究評論
來自格拉斯哥大學的Kieran F. Docherty博士表示，這些發現不支持在現有標準護理中增加腦啡肽酶抑制劑對此類人群的心臟結構和功能有任何有益影響。
來自塔夫茨大學的James E. Udelson博士表示，本研究為一項嚴格的隨機對照試驗，試驗終點具有較強的效力。在樣本範圍和隨訪時間內可看到中性結果，除外在12個月內左室收縮容積具有較大的變化。然而，沙庫巴曲/纈沙坦有可能對心梗後的晚期重塑和潛在結局產生有利的影響，但需要在更大的樣本量和更長的持續時間內才能證明。
02 服用≥50%目標劑量β受體阻滯劑的患者或更易在維利西呱治療中獲益
近日在HFSA虛擬會議上發表的研究表明，在接受至少50%目標劑量β受體阻滯劑治療的患者中，維利西呱（vericiguat）的療效或有待於進一步研究。
（1）研究簡介
在此分析中，研究人員納入了VICTORIA試驗中具有HFrEF標準護理藥物數據的5040例患者。標準護理藥物主要包括腎素-血管緊張素系統抑制劑（ACEI、ARB、ARNI）、β受體阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑。
在試驗中，研究人員評估了在HFrEF患者中，接受校正劑量的標準護理藥物對維利西呱療效的影響。研究中，還根據用藥數目（0-1、雙藥或三藥治療）對患者進行了分類。
研究人員表示，接受三重藥物治療的患者較年輕（平均年齡74歲 vs. 71歲 vs. 66歲），中位腎小球濾過率較高（39.4 vs. 52.2 vs. 63 mL/min/1.73 m2），且中位NT-proBNP水平較低（4065 vs. 3240 vs. 2532 pg/ml）。
研究發現，對於同時處方ACEI/ARB（交互P=0.71）、ARNI（交互P=0.361）、腎素-血管緊張素系統抑制劑（交互P=0.825）、鹽皮質激素受體拮抗劑（交互P = 0.431）和三重藥物治療（交互P=0.147）的患者來講，無論患者的依從性如何，維利西呱與安慰劑相比的治療效果均一致。
然而，校正劑量的β受體阻滯劑的依從性與維利西呱的療效之間存在顯著相關性，服用≥50%目標劑量β受體阻滯劑的患者較不服用者的獲益更多（交互P=0.001）。
（2）研究評論
來自加拿大艾伯塔大學的Justin Ezekowitz 博士表示，在VICTORIA試驗中的患者接受了較好的基礎醫學治療。三重藥物治療標準護理藥物的劑量控制較好。與安慰劑相比，維利西呱可降低HFrEF高風險患者的心血管死亡和心衰住院風險。
本項再分析試驗表明，與安慰劑相比，維利西呱治療在主要複合終點事件方面的治療效果在所有標準護理藥物中均一致，但在接受≥50%目標劑量β受體阻滯劑的患者中，其治療效果具有相關性，需進一步探究。
03 兩項研究再次佐證恩格列淨治療可使心衰獲益
無論是否應用沙庫巴曲/纈沙坦，恩格列淨均可降低心衰患者的肺動脈舒張壓，並可降低心血管死亡及心衰住院風險。近日發表的EMBRACE-HF研究顯示，無論患者是否伴有糖尿病，恩格列淨均可降低HFrEF及HFpEF患者的肺動脈舒張壓。EMPEROR-Reduced試驗的一項最新分析顯示，無論患者是否同時服用沙庫巴曲/纈沙坦，恩格列淨均可降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院率。
（1）EMBRACE-HF試驗
在EMBRACE-HF試驗中，研究人員將65例心衰≥16周，基線時肺動脈舒張壓≥12mmHg的患者隨機分配入恩格列淨組（平均年齡70歲，64%為男性）或安慰劑組（平均年齡63歲，63%為男性）。研究的主要終點為從基線到治療結束（平均8-12周）時肺動脈舒張壓的變化。
在研究的65例患者中共59例患者完成了試驗。與安慰劑相比，恩格列淨組患者的主要終點事件降低較多（P=0.02）。在除外未完成試驗患者後進行的分析中，該差異仍然明顯（P=0.01），曲線幾乎立刻分開。
對於次要終點（從基線到治療結束肺動脈收縮壓的變化），兩組患者間的差異並不顯著（P=0.21），曲線在第4周開始分離。
從基線到治療結束時平均肺動脈壓的變化同樣支持恩格列淨，但沒有統計學意義（P=0.07）。與安慰劑組相比，在12個月時，恩格列淨組患者的NT-proBNP（P=0.007）和BNP（P=0.05）水平降低至少20%。
在12周時，兩組患者的生活質量指標、6min步行試驗距離、HbA1c水平和袢利尿劑應用沒有差異，但恩格列淨組患者較安慰劑患者的體重減輕更多（P=0.02）。兩組患者間的不良事件發生率幾乎沒有差異，無嚴重不良事件發生。
EMBRACE-HF試驗是首個證明SGLT2抑制劑可直接降低HFrEF和HFpEF患者的肺動脈舒張壓的隨機對照試驗。這些發現補充了鈉-葡萄糖共轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑對心血管死亡或心衰住院有益的大型心衰結局試驗的數據。
（2）EMPEROR-Reduced試驗
EMPEROR-Reduced試驗表明，與安慰劑相比，無論患者是否有糖尿病，恩格列淨均可降低患者的心血管死亡或心衰住院風險，心衰住院風險和腎臟結局。在該試驗中，18.3%的恩格列淨組患者和20.7%的安慰劑組患者正在服用沙庫巴曲/纈沙坦進行治療。
在服用（HR=0.64， 95% CI：0.45-0.89）和未服用沙庫巴曲/纈沙坦（HR=0.77，95% CI：0.66-0.9）的患者中，主要終點事件（心血管死亡或因心衰入院的時間）均傾向於恩格列淨治療組（交互P=0.31）。次要終點事件（首發或復發的心衰入院和腎臟結局）同樣如此。
在服用沙庫巴曲/纈沙坦的患者中，恩格列淨組因不良事件而停止用藥的患者較少（15.9% vs. 19.9%）、低鉀血癥的發生率較低（5.9％ vs. 7.5％），腎功能惡化的患者也較少（9.4％ vs. 13.2％）。
在本試驗中，腦啡肽酶抑制劑沙庫巴曲/纈沙坦的應用，不但沒有降低而且可能增加恩格列淨的療效和安全性，但所有交互P均無統計學意義。
綜上所述，DAPA-HF和EMPEROR-Reduced試驗獲得的一致結果足以將SGLT2抑制劑確立為HFrEF患者護理的新標準，並將其添加到包括腦啡肽酶抑制劑的現有心衰治療策略中。
04 HOMAGE試驗，螺內酯具有多重作用機制
在HFSA虛擬會議上發佈的HOMAGE研究發現，螺內酯可減少與纖維化、炎症、充血和血管功能相關的生物標誌物水平。
（1）研究簡介
HOMAGE試驗中，研究人員在基線、1個月和9個月時使用CVD II、CVD III和炎症面板（Olink Proseek）分析了527例參與者的276個生物標誌物水平，並通過協方差分析評估了螺內酯對生物標誌物的影響。
研究發現，螺內酯應用可降低1型膠原蛋白的水平，提示膠原蛋白合成減少；降低基質金屬蛋白酶2水平，提示對細胞外基質有有利影響；降低了NT-proBNP水平，提示對心臟重構有積極影響。此外，螺內酯還降低了與代謝過程和新發糖尿病相關的pappalysin A水平，增加了腎素、止血相關因子和抗炎特性相關蛋白的水平。
總體而言，螺內酯主要有6種作用，包括對腎素-血管緊張素-醛固酮途徑的作用、止血和蛋白水解作用、對脂肪因子的作用、對細胞外基質的作用、對粘附分子的作用和抗炎作用。
（2）研究評論
來自法國南錫CIC-P的Joao Pedro Ferreira博士指出，螺內酯是一種鹽皮質激素受體拮抗劑，有時可應用於心衰患者的治療。除外可改善已確診心衰患者的病情外，還可潛在地預防心衰。
Ferreira博士表示，確定螺內酯在有心衰風險患者中的潛在機制與更好地瞭解疾病過程和藥物的作用機制相關。目前，他們已經評估了螺內酯對多種血漿蛋白生物標誌物和各自潛在生物學途徑的影響。
本研究首次在臨床情況下證實了既往僅在實驗模型中描述的螺內酯的作用，同時突出了蛋白質組學在病理生理和藥理臨床研究中的有用性。
參考文獻：
[1]Sacubitril/valsartan fails to show significant post-MI remodeling benefits vs. valsartan. Healio. October 07, 2020.
[2]Efficacy of vericiguat in HFrEF consistent across multiple guideline-recommended therapies. Healio. October 06, 2020.
[3]Vericiguat Benefits Even With High Adherence to Full HFrEF Drug Armamentarium. Medscape. October 09, 2020.
[4]Two studies provide further positive outcomes for empagliflozin in HF. Healio. October 06, 2020.
[5]HOMAGE: Spironolactone has pleiotropic mechanism of action. Healio. October 05, 2020.
