JAMA: 因肺炎住院的患者,經驗性抗MRSA治療比常規抗生素治療病死率更低嗎?

由於人們對包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)在內的耐藥菌的關注,治療肺炎時,經驗性應用廣譜抗菌藥物有所增加。即使在高危的患者中,經驗性抗MRSA治療與肺炎患者的預後相關性仍然未知。近期,《美國醫學會雜誌》(JAMA)發佈一篇“經驗性抗MRSA治療VS.常規抗生素治療和因肺炎住院患者30天內病死風險”的文章。比較了經驗性抗MRSA治療與常規經驗性抗生素治療肺炎住院患者的30天內病死率。

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JAMA: 因肺炎住院的患者,經驗性抗MRSA治療比常規抗生素治療病死率更低嗎?

該研究是一項多中心回顧性研究,共分析88605名因社區肺炎而住院的患者(男86851,年齡中位數70歲[四分位距,62~81歲]),時間從2008年1月1日至2013年12月31日。患者分組情況見圖1。亞組分析初次進入重症監護室,MRSA危險因素,MRSA檢測結果陽性及MRSA住院培養陽性。2019年6月14日至11月20日進行統計分析。

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圖1 研究患者分組情況

主要結局為校正患者的合併症、生命體徵和實驗室檢測結果後,30天內的全因病死率。次要結局包括腎臟損傷和艱難梭菌、耐萬古黴素腸球菌或革蘭氏陰性桿菌的繼發感染。

結果

1. 患者的臨床特徵

共研究了88605例因肺炎住院的患者(圖1),30天內全因病死率為10%(n=8929)。13528名患者接受經驗性抗MRSA加常規抗生素治療,20104名患者接受經驗性抗MRSA(無常規抗生素)治療,54973名患者僅接受常規經驗性抗生素治療(表1)。

表1 不同治療組患者特徵

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與僅接受常規治療的患者相比,接受經驗性抗MRSA治療的患者有更大的合併症負擔(腎臟疾病,29%vs. 25%;充血性心力衰竭,35%vs. 30%;腫瘤性疾病,34%vs. 3%;以及居住在療養院的患者,9%vs. 3%),其他MRSA危險因素(有MRSA感染史的患者,7%vs. 2%;曾住院治療的患者,36%vs. 12%,之前使用抗生素治療的患者,42%vs. 29%)和疾病程度更嚴重的患者(肺炎嚴重度指數中位數124 [四分位距95-156] vs. 103 [四分位距81-131])以及更差結局的患者(30天全因病死率16%vs. 6%)(表1)。然而,治療傾向分佈顯示各治療組之間有足夠的重疊(圖2A),在3組之間的兩兩比較,可通過加權充分平衡患者的臨床特徵(圖2B)。

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圖2 抗MRSA治療相對傾向評分分佈(A. 抗MRSA治療加常規抗生素治療的傾向評分;B. 僅應用抗MRSA治療的傾向評分)2. 結果分析與單獨常規療法相比,經驗性抗MRSA治療與30天的病死率顯著相關,經驗性抗MRSA加常規治療傾向評分加權的校正危險比(aRR)為1.4(95%CI,1.3-1.5),而無常規療法的經驗性抗MRSA治療為1.5(1.4-1.6)(表2)。經驗性抗MRSA治療加常規治療30天內的病死率為11.6%,經驗性抗MRSA治療(無常規抗生素)為12.7%,僅常規治療的病死率為8.6%。3. 亞組分析

所有住院患者中,初次入住ICU的患者為14370例(16%),臨床有MRSA危險因素的患者為19045例(22%),PCR結果為陽性的患者有2775例(3%),經培養檢測到MRSA的患者有2154例(2%)。

研究發現,在ICU住院的患者中,與僅常規治療相比,經驗性抗MRSA加常規治療的患者30天內病死率顯著增加(aRR,1.3;95%CI,1.2-1.5),具有MRSA較高臨床風險的患者(aRR,1.2;95%CI,1.1-1.4),PCR檢測結果陽性的患者(aRR,1.6;95%CI,1.3-1.9),但對於培養結果為陽性的患者,30天內病死率風險無明顯差異(aRR,1.1;95%CI,0.8-1.4 [表2])。經接受抗MRSA治療的患者發現了相似的關聯性(表2)。

表2 組和亞組間的逆概率權重分析30天病死率的校正危險比

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4. 次要結局

次要結局有相似表現。使用抗MRSA治療與30天內病死率有明顯的相關性(aRR, 1.6; 95% CI, 1.4-1.9)。經驗性抗MRSA治療與較高的腎損傷風險(aRR,1.4; 95%CI,1.3-1.5),艱難梭菌感染(aRR,1.6; 95%CI,1.3-1.9)、耐萬古黴素腸球菌 (aRR,1.6;95%CI,1.0-2.3)和繼發性革蘭氏陰性桿菌檢出(aRR,1.5;95%CI,1.2-1.8)有關。

結論

這項針對88605例肺炎住院患者的隊列研究表明,並未發現經驗性抗MRSA治療與常規抗生素治療相比對任何組別患者的病死率有益,即使這些患者具有MRSA危險因素。因肺炎住院的患者,經驗性抗MRSA治療不會降低其病死率。本研究可以促使產生更多的證據,質疑按現有的風險評估方法經驗性應用抗MRSA的價值。小結

隨著耐藥菌的威脅與及時使用抗生素對膿毒症的重要性,早期應用廣譜抗生素治療的策略已成為常態。這種方法的基本假設是,經驗性治療階段應用更有效的抗生素的益處超過危害。但是該研究對這一假設提出了質疑。研究者希望能夠有更新的診斷方法和更多的證據指導應用抗生素,增強準確治療患者的能力。同時,作者認為應重新考慮目前經驗性抗MRSA治療肺炎的方法,即使在高危患者中。

醫脈通編譯整理自:Jones Barbara Ellen,Ying Jian,Stevens Vanessa et al. Empirical Anti-MRSA vs Standard Antibiotic Therapy and Risk of 30-Day Mortality in Patients Hospitalized for Pneumonia.[J] .JAMA Intern Med, 2020, doi:10.1001/jamainternmed.2019.7495.


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