完全血運重建治療很重要。
冠心病（CAD）是目前全球致死率最高的疾病，也是心衰最常見的原因。隨著全球人口老齡化加劇，醫療水平的提高，使冠心病尤其是急性心梗患者生存期延長，缺血性心衰的患病率也呈現持續升高趨勢。
存在冠狀動脈阻塞的重度心衰患者如何進行血運重建一直是業內討論的焦點，然而現有的證據非常有限。對於射血分數減低的多支血管病變，歐洲血運重建指南推薦冠狀動脈旁路移植術（CABG）優於經皮冠狀動脈介入治療（PCI）。
而美國的指南也傾向於CABG優於PCI，但未給出推薦，並稱血運重建策略的選擇最好是基於臨床實際，比如患者的心功能、患者意願及心臟團隊（介入醫生與心外科醫生）的決策等。
CABG與PCI在射血分數減低的缺血性心臟病的血運重建治療中究竟孰優孰劣？近日發表於JAMA Cardiology的一項大型觀察性隊列研究為我們提供了來自真實世界的證據。
CorHealth Ontario
臨床註冊研究介紹
本研究數據來自CorHealth Ontario臨床註冊數據庫，回顧性納入了2008年至2016年在加拿大安大略省多個醫學中心因缺血性心臟病行血運重建治療（PCI或CABG）的患者。
研究的主要入選標準包括：
1）年齡40至84歲；
2）首次接受PCI或CABG治療；
3）LVEF≤35%；
4）冠脈造影標準：左主幹病變（LM狹窄≥50%），或前降支病變（LAD狹窄≥70%），或多支血管病變（≥2支主要心外膜血管狹窄≥70%），同時排除既往有CABG或PCI史，同期行CABG與PCI治療，急性心梗行緊急血運重建以及合併惡性腫瘤的患者。
本研究的主要終點是全因死亡，次要終點包括心血管死亡、主要不良心血管事件（MACE，包括卒中、再次血運重建、心梗再入院及心衰再入院）以及MACE中的各個獨立事件。
由於本研究設計為回顧性隊列研究，PCI組與CABG組患者的基線資料存在不匹配的情況，為此研究者設計了一項巢式病例對照研究（nested case-control study），通過傾向性評分按1：1的比例將兩組患者進行匹配，調整了30多項基線特徵。
經傾向性評分調整後，
PCI與CABG組基線特徵匹配良好
最終12113名符合入排標準的患者納入分析，其中7013名（57.9%）患者接受PCI治療，5100名（42.1%）患者接受CABG治療。
在傾向性評分匹配前，兩組患者在年齡、性別、BMI等基線特徵方面均存在顯著差異。4794名（每組各2397名）患者經匹配後基線特徵基本一致，CABG組達到完全血運重建的比例較PCI組顯著增加。
表1：傾向性評分匹配前及匹配後隊列內人群的基線資料對比
30天臨床結局對比：
CABG較PCI不增加近期死亡風險，
MACE風險降低
在兩組匹配隊列中，與PCI治療組相比，接受CABG治療的患者30天內全因死亡和心血管死亡率降低，但未顯示出統計學意義，而
MACE、再次血運重建、心梗再入院和心衰再入院發生率均顯著下降。表2：匹配隊列組間30天及遠期臨床終點對比
遠期臨床結局對比：
CABG較PCI顯著降低，
5年全因死亡及MACE風險
經過5.2年（5.0-5.3年）的中位隨訪後發現，在匹配隊列中CABG組全因死亡率顯著低於PCI組（30.0% vs. 23.3%，P＜0.01）。
在次要終點方面，CABG組在心血管死亡、卒中、MACE、再次血運重建、心梗再入院和心衰再入院方面均顯著優於PCI。
圖1：PCI組與CABG組遠期生存率對比，CABG組生存率顯著優於PCI組
圖2：遠期MACE對比，CABG組臨床獲益明顯
亞組分析：CABG在各亞組的獲益
與整體人群基本保持一致性，
三支病變的亞組人群獲益更加明顯
進一步對病變血管特徵（左主幹/前降支/多支病變、糖尿病以及完全血運重建情況做亞組分析，結果顯示在所有亞組中，PCI組30天MACE風險較CABG組均顯著增加，而30天全因死亡僅在三支病變的患者中差異明顯。
隨著隨訪時間的延長，CABG組在死亡率、MACE方面的獲益更加明顯。
表3：30天及遠期臨床終點的亞組分析
從指南到實踐：CABG vs. PCI，
在射血分數重度減低的冠心病人群怎麼選？
一直以來，射血分數重度減低的冠心病人群如何確定最佳治療方案都缺乏高質量的循證依據。 STICH研究是目前針對此類患者規模最大的隨機對照研究，1212名缺血性心肌病合併心衰的患者分別接受最佳藥物治療（optimal medical therapy，OMT）或CABG，研究結果明確了CABG較OMT的顯著臨床獲益。然而STICH研究並未直接對比PCI與CABG。
目前發表的多項對比PCI與CABG的臨床研究大多數也都排除了射血分數重度減低的患者。例如在SYNTAX研究和FREEDOM研究中，這一人群的比例僅為2%左右。
表4：PCI vs. CABG 的隨機對照研究彙總
對於缺血性心臟病的血運重建治療，CABG與PCI之爭從未停止。基於SYNTAX、FREEDOM、NOBEL以及EXCEL等多項大型臨床RCT研究的證據，2018年歐洲血運重建指南對兩種策略的選擇給出了推薦，
優先選擇CABG的情況主要包括：1）兩支病變，且存在前降支近端病變；
2）SYNTAX積分中高分（＞22）的左主幹病變；
3）SYNTAX積分中高分（＞22）的三支病變，不伴糖尿病；
4）所有合併糖尿病的三支病變。
圖3：歐洲血運重建指南2018
CABG作I類、A級推薦的情況主要包括：前降支近端病變、左主幹病變及多支血管病變。
整體而言，與PCI相比，CABG血運重建往往更加完全，尤其對於複雜病變和多支病變，因此心臟團隊可根據患者的臨床特徵、冠脈病變特徵及技術要求方面選擇合適的治療策略。歐洲血運重建指南同時建議LVEF≤35%作為指導策略選擇的重要依據之一。
圖4：制定血運重建策略時需考慮的要點，歐洲指南建議LVEF≤35%行CABG治療
本研究是目前為止樣本量最大的、在射血分數重度減低的冠心病人群中直接對比PCI與CABG對遠期預後影響的一項研究。
其結果顯示與PCI相比，CABG顯著提高了這類患者遠期生存率，降低了MACE風險，同時在不同亞組人群均觀察到相同的臨床獲益，包括前降支單支病變的患者。
值得注意的是，CABG治療組30天的死亡率與PCI相當，而MACE風險降低，因此CABG並不增加這類患者近期死亡風險。本研究結果同時顯示CABG僅在三支血管病變的亞組中較PCI降低心血管死亡風險，這可能與CABG組完全血運重建的比例更高有關。
本研究為我們提供了射血分數重度減低的冠心病人群在真實世界中採取不同血運重建策略（CABG vs. PCI）的臨床預後對比，結果顯示對於這類特殊人群來說CABG可能是更好的選擇，這與2018年歐洲血運重建指南的推薦基本符合。
但是除了關注射血分數減低外，我們也需注意此研究入選人群的
冠脈造影特徵，從而在臨床實踐中選擇合適的病人採取合適的治療，以期為患者帶來更好的臨床預後。
宋雷教授
本研究是目前為止最大規模的直接比較左心功能不全患者選擇不同血運重建策略（PCI vs. CABG）遠期結果的臨床研究。作者對超過1萬名入選患者進行了傾向性評分的匹配分析，顯示對於LVEF≤35%的心功能不全患者，CABG組的遠期療效顯著優於PCI組，其獲益主要體現在全因死亡、心梗等臨床硬終點；除腦卒中在CABG組中的比例更高外，再次血運重建與心衰再住院比例均優於PCI，
與目前主流指南推薦及我國的臨床實踐基本一致。具體分析研究人群可以發現，CABG組的患者完全血運重建比例明顯高於PCI組（81.2% vs. 21.2%，P<0.001>
除了回顧性研究的侷限以外，本研究的一個重要缺陷是該人群中PCI組患者的完全性血運重建比例過低（僅有20%），提示我們對於有那些無外科手術條件，而不得不選擇PCI治療的患者，仍應儘量達成完全性的血運重建。
此外，亞組分析顯示不完全血運重建的CABG患者主要終點的事件率與PCI無顯著區別，再次顯示了完全血運重建治療對於射血分數減低患者的重要意義。今後有必要設計前瞻性的隨機對照臨床研究，以獲得更確切可靠的證據以指導臨床實踐。
宋雷 教授
博士、副主任醫師、碩士研究生導師。國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院冠心病二病區副主任。紐約哥倫比亞大學及心血管研究基金會（CRF）血管內影像及生理專業訪問學者。主要研究方向為冠心病、複雜冠脈介入治療及血管內影像/生理學，同時負責我院冠狀動脈慢性閉塞病變（CTO）介入治療、新型可降解支架、冠脈功能學檢測指導介入治療等新技術的研究及應用。目前兼任中國醫師協會心血管內科分會青年委員，中國醫師協會心血管重症專業委員會青年委員，北京市衛生健康委員會“陽光長城”計劃慢病防治微博科普專家。
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本文首發：醫學界心血管頻道
審稿專家：宋雷教授
本文作者：土豆君
責任編輯：董小雯
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