本文作者：青島紅島區人民醫院
王塵白藥師。消化道黏膜損傷發生的主要部位是在胃和十二指腸，是在各種致病因子的作用下，黏膜發生炎性反應與壞死、脫落，從而形成的損傷。臨床發現，對胃黏膜損傷較大的藥物常見的有三類：一是非甾體抗炎藥（NSAIDs），二是抗血小板藥物，三是糖皮質激素類藥物。
預防NSAIDs相關的消化道黏膜損傷
損傷機制：NSAIDs對胃腸道損傷包括全身作用和局部化學損傷的雙重結果，這些損傷包括消化道潰瘍、消化道出血等。
全身作用：NSAIDs抑制COX-1，減少對胃黏膜有保護作用的前列腺素合成，引起胃腸道黏膜血供減少，抑制黏膜上皮細胞正常增生、更新及肉芽組織形成，使胃黏膜屏障遭受破壞及修復障礙，而致胃黏膜損害。
局部作用：NSAIDs對消化道黏膜有直接刺激作用，能破壞消化道黏膜屏障。
預防建議:
風險等級
危險因素
預防建議
高風險
1、曾有特別是近期發生潰瘍併發症
停用NSAIDs和阿司匹林，如不能停用，則選用選擇性COX-2抑制劑+PPI
2、存在2個以上危險因素
中風險
（1～2個危險因素）
1、年齡>65歲
單獨選用選擇性COX-2抑制劑，或非選擇性NSAIDs+PPI
2、採用高劑量NSAID和阿司匹林治療，或聯用兩種以上的NSAID
3、有潰瘍病史但無併發症
4、合併NSAID和阿司匹林、糖皮質激素或抗凝劑
低風險
無危險因素
可以應用非選擇性NSAIDs
注：幽門螺桿菌（Hp）感染是NSAIDs相關消化道潰瘍的獨立風險因素。
用藥建議：
1、PPI是預防藥物相關上消化道損傷的首選藥物。
2、說明書推薦劑量的組胺2受體拮抗劑（H2RAs）可預防十二指腸潰瘍發生，但不能預防胃潰瘍發生，雙倍劑量下的H2RA能有效降低NSAIDs誘導的內鏡下胃潰瘍的發生。
3、PPI預防消化道黏膜損傷的效果顯著優於H2RAs、胃腸黏膜保護劑。
預防抗血小板藥物相關的消化道黏膜損傷
臨床上常用的藥物：阿司匹林和氯吡格雷
損傷機制：
阿司匹林：本品對胃腸道損傷的機制與NSAIDs一樣，包括全身作用和局部化學損傷兩種。
氯吡格雷：本品不直接損傷消化道黏膜，但可抑制血小板衍生生長因子和血小板釋放的血管內皮生長因子，而阻礙新生血管生成並影響癒合，可加重已存在的胃腸道黏膜損傷。
預防建議:
危險因素
預防建議
有消化道出血或潰瘍病史
具有1項即可使用常規劑量PPI預防消化道損傷
雙聯抗血小板
合用抗凝藥物
合用NSAIDs
合用大劑量糖皮質激素
年齡>65歲
具有2項即可使用常規劑量PPI預防消化道損傷
Hp感染
有消化不良或有胃食管反流症狀
長期飲酒
注：服用抗血小板藥物12個月內為消化道損傷的多發階段，3個月時達高峰。
用藥建議：
1、PPI是預防藥物相關上消化道損傷的首選藥物。
2、具有消化道損傷危險因素的患者在初始抗血小板藥物治療的前6個月應聯合使用常規劑量PPI，6個月後可改為隔天服用PPI或H2RA。
3、PPI與氯吡格雷聯用的相互作用存在爭議，確需與氯吡格雷聯用時，建議使用爭議較小的PPI。
五種PPI對肝酶CYP2C19抑制強度為：奧美拉唑>艾司奧美拉唑>蘭索拉唑>泮托拉唑>雷貝拉唑。
預防糖皮質激素類藥物相關的消化道黏膜損傷
損傷機制：大劑量糖皮質激素抑制胃腸道前列腺素合成，促進胃酸和胃泌素分泌，抑制胃黏液分泌，降低黏膜的屏障作用，阻礙組織修復，干擾膽汁酸鹽的代謝，促進潰瘍形成，並可誘發黏膜糜爛及出血，也可使原有消化潰瘍加重，兩者均可進一步發展，引起出血和穿孔。
預防建議：
大劑量糖皮質激素（劑量>氫化可的松250mg/d或等效劑量的其他糖皮質激素）。
危險因素
預防建議
有消化道出血或潰瘍病史（1年內）
具有1項即可使用常規劑量PPI預防消化道損傷
合併使用非甾體抗炎藥
合併使用抗凝劑
合用抗血小板藥物
年齡>65歲
ICU住院時間>1周
糞便隱血持續時間>3天
長期禁食或行胃腸外營養
用藥建議：
1、糖皮質激素（例：潑尼松10mg/d）的胃腸道不良反應遠低於NSAIDs，無需特殊用藥。
2、若單純短期大劑量時使用糖皮質激素，未有其他潛在危險因素時，無指徵表明可以使用質子泵抑制劑。
3、PPI是預防藥物相關上消化道損傷的首選藥物。
除以上三類藥物外，抗菌藥物、抗腫瘤藥物、交感精神阻滯劑、降糖藥、雌激素、煙酸、鐵劑等也可發生藥物相關性胃腸消化道黏膜損傷，較前三類藥物其發生比率相對較少，現在還沒有相關的研究報道、指南或專家共識對其產生的胃腸消化道黏膜損傷作出預防性用藥建議。
常用PPI的每日常規劑量
PPI
常規劑量（口服）/d
常規劑量（注射用）/d
奧美拉唑
40mg+
40mg
蘭索拉唑
30mg
30mg*
泮托拉唑
40mg
40mg
雷貝拉唑
20mg
20mg#
艾司奧美拉唑
40mg+
40mg
艾普拉唑
10mg
10mg（首劑加倍）
注：1、+為有MUPS劑型，可溶於水服用（或胃管入）；＊為偉仔中國上市原研注射劑型；#為無進口原研針劑。2、蘭索拉唑靜滴使用時應配有孔徑為 1.2μm 的過濾器，以便去除輸液過程中可能產生的沉澱物。這些沉澱物有可能引起小血管栓塞而產生嚴重後果。
作為藥師能做些什麼？
1、用藥前瞭解患者有無潰瘍病、胃病史及其他危險因素。
2、用藥應有明確指徵，對胃有刺激的藥物應慎重。
3、應用NSAID、抗血小板藥物、糖皮質激素類藥物，用藥過程中應密切觀察胃不症狀。
4、儘量不要多種藥品同時服用，特別是對胃部有刺激的藥物。
5、對患者進行消化道黏膜損傷的相關教育。
患者教育
1、注意飲食衛生
若不注意飲食衛生、偏食、挑食、過量進食冷飲冷食或飢飽失度，嗜好濃茶、辣椒、咖啡等刺激性食物，均可導致胃腸消化功能紊亂，誘發胃腸消化道黏膜損傷。做到一日三餐定時定量，飢飽適中，細嚼慢嚥。
2、避免精神緊張
胃腸消化道黏膜損傷是一種典型的心身疾病，心理因素對胃部影響很大。情緒激動、精神緊張或過分憂慮對大腦皮層產生不良的刺激，使得丘腦下中樞的調節作用減弱或喪失，引起植物神經功能紊亂，可誘發胃腸消化道黏膜損傷。保持輕鬆愉快的心境，是預防胃腸消化道黏膜損傷的關鍵。
3、養成生活規律，注意氣候變化
生活一定要有規律，注意休息，生活起居要有規律。不可過分疲勞，因為過度勞累會影響食物的消化，是誘發胃腸消化道黏膜損傷因素之一。胃腸消化道黏膜損傷發作與氣候變化有一定的關係，因此必須注意氣候變化，根據節氣冷暖，及時添減衣被。
4、安全用藥
如果因疾病需要服用藥物，不私自盲目用藥，及時就醫，在藥師指導下服藥相關藥物。若服用的藥物對胃粘膜有損害，必須遵從醫囑，配合些其他輔助藥物，或放在飯後服用，減少藥物對胃腸道的不良反應。
參考文獻：
1、Søberg T. Protonpumpehemmer forebygger medikamentindusert blødende magesår [Proton pump inhibitors prevent drug-induced bleeding ulcers]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2012 May 29;132(10):1208-9. Norwegian. doi: 10.4045/tidsskr.11.1489. PMID: 22669376.
2、Panarelli NC. Drug-induced injury in the gastrointestinal tract. Semin Diagn Pathol. 2014 Mar;31(2):165-75. doi: 10.1053/j.semdp.2014.02.007. Epub 2014 Feb 11. PMID: 24815941.
3、預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見（廣東省藥學會2019年7月1日發佈）
4、糖皮質激素急診應用專家共識[J].中華急診醫學雜誌,2020,19(6):765-769
