醫脈通導讀
慢性咳嗽是指成人持續8周以上，兒童持續4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不僅影響人的情緒。同樣，會影響患者睡眠，使其感到疲憊。嚴重的慢性咳嗽會導致嘔吐，頭暈甚至肋骨骨折。
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儘管有時很難查明引起慢性咳嗽的原因，但最常見的原因上氣道咳嗽綜合徵（UACS）/鼻後滴流綜合徵（PNDS），咳嗽變異性哮喘（CVA）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、變應性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支氣管炎、支氣管擴張症、ACEI和其他藥物誘發的咳嗽、氣管-支氣管結核、支氣管肺癌、心理性咳嗽等。慢性咳嗽的少見病因見表1。多數慢性咳嗽患者可以獲得明確的診斷，並針對性治療後治癒或緩解。對於全面檢查、治療之後，病因仍無法明確的慢性咳嗽，稱之為不明原因慢性咳嗽或特發性咳嗽。
表1 慢性咳嗽的少見病因
症狀與合併症
1.慢性咳嗽症狀和體徵，包括：
（1）流鼻涕或鼻塞
（2）鼻後滴流
（3）經常清嗓子和嗓子疼
（4）嘶啞
（5）喘息和呼吸急促
（6）胃灼熱感或口中有酸味
（7）極少數情況下，出現咳血
2. 合併症
常見的併發症包括：睡眠中斷、頭痛、頭暈、嘔吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、暈厥等。
診斷
1. X線片
儘管常規的胸部X線檢查無法檢測慢性咳嗽最常見的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用於檢查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X線檢查鼻竇，也可發現鼻竇感染
2. 計算機斷層掃描（CT）
CT掃描還可用於檢查是否有感染
3.肺功能檢查
可用於診斷哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）
4.實驗室檢測
對咳痰進行微生物檢測
5. 如無法確認慢性咳嗽原因，可進行支氣管鏡檢查和鼻鏡檢查。
6. 對於慢性咳嗽患兒，通常要求至少進行胸部X線檢查和肺活量測定，檢查兒童慢性咳嗽的原因。
治療
1. UACS/PNDS
UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，其基礎疾病以鼻炎、鼻竇炎為主，需在針對性治療或經驗治療有效後確認。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關，如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉咳嗽高敏感性有關。
（1）非變應性鼻炎以及普通感冒患者，治療首選第一代抗組胺藥和減充血劑，多數為複方製劑藥物。
（2）變應性鼻炎患者首選鼻腔吸人糖皮質激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定10 mg，1次/d）治療。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）)治療過敏性鼻炎亦有效。
（3）慢性鼻竇炎
①細菌性鼻竇炎多為混合感染，抗菌藥物應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性發作者不少於2周，慢性者建議酌情延長。常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。
②聯合鼻吸入糖皮質激素（如鼻用布地奈德64μg/每鼻孔，2次/d），療程3個月以上。
③內科治療效果不佳時，建議轉診至專科醫師，必要時可經鼻內鏡手術治療。
也可局部應用減充血劑、祛痰劑及黏液溶解劑、生理鹽水鼻腔沖洗等對症治療。
2. CVA
CVA是哮喘的一種特殊類型，咳嗽是其唯一或主要臨床表現，無明顯喘息、氣促等症狀或體徵，但存在氣道高反應性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因，國內多中心調查結果顯示約佔慢性咳嗽原因的三分之一。治療方法與典型哮喘相關。
（1）推薦使用ICS聯合支氣管舒張劑（β2受體激動劑）的複方製劑，如布地奈德/福莫特羅（160/4.5 μg，2次/d；病情重者可用320/9 μg，2次/d），氟替卡松/沙美特羅(50/250 μg，2次/d)。治療時間8周以上，部分需要長期治療。
（2）白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特10 mg，1次/d）治療CVA有效。少數ICS治療效果欠佳者，使用白三烯受體拮抗劑治療可能有效。
（3）如症狀較重，或對吸入激素治療反應不佳時，可短期口服糖皮質激素治療（如潑尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治療無效，需考慮是否存在診斷錯誤或其他疾病或存在影響療效的因素。
3. EB
EB是慢性咳嗽的常見病因，佔慢性咳嗽病因的13％～22％。
EB對糖皮質激素治療反應良好，首選ICS治療（如丙酸氟替卡松吸入氣霧劑250 μg，2次/d），持續應用8周以上。初始治療可聯合應用潑尼鬆口服每天10~20 mg，持續3~5 d。
4. GERC
因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合徵，屬於胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。推薦採用質子泵抑制劑（PPI）試驗：服用標準劑量PPI（如奧美拉唑，診斷性治療時間不少於2周）。如抗反流治療後咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。
（1）制酸藥
為GERC的標準治療方法。常選用PPI（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奧美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小時或1 h服用，療程至少8周。
（2）促胃動力藥
大部分GERC患者有食管運動功能障礙，建議在制酸藥的基礎上聯合促胃動力藥（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃動力藥同樣建議餐前服用。
（3）難治性GERC
可使用巴氯芬治療，但存在著一定程度的嗜睡、睏倦等不良反應。常規劑量PPI治療無效時，加大PPI治療劑量可能有效。使用某種PPI治療無效時，換用其他的PPI可能有效。在常規劑量PPI基礎上，加用H2受體拮抗劑能使部分難治性胃食管反流或夜間酸反流的症狀得到改善。
5. AC
臨床上某些慢性咳嗽患者，具有特應質，痰嗜酸粒細胞正常，無氣道高反應性，糖皮質激素及抗組胺藥物治療有效，將此類咳嗽定義為AC。
糖皮質激素或抗組胺藥物治療有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人氣霧劑250μg，2次/d）治療4周以上，初期可短期口服糖皮質激素（潑尼松10~20mg/d，3~5 d）。
6.其他慢性咳嗽病因診斷與治療
（1）慢性支氣管炎
慢性支氣管炎患者急性發作多由流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和不動桿菌感染引起，應根據當地細菌耐藥情況指導抗菌藥物選擇。
（2）支氣管擴張症
不推薦穩定期支氣管擴張症患者常規吸人激素，但對存在慢性氣流阻塞或氣道高反應性的穩定期纖維化支氣管擴張症患者，聯合ICS+長效β2受體激動劑（LABA）或長效M受體阻斷劑（LAMA）可改善其慢性咳嗽症狀。對於重度支氣管擴張症患者，靜脈使用抗菌藥物治療可能有助於減輕咳嗽症狀和急性加重情況，建議在病情較重和需要住院治療時，或口服抗菌藥物治療失敗時應用。
（3）ACEI和其他藥物誘發的咳嗽
咳嗽是ACEI類降壓藥物的常見不良反應，發生率為5％～25％，在慢性咳嗽中的比例為1.7％~12％。停用ACEI後咳嗽緩解可以確診。通常停藥1～4周後咳嗽消失或明顯減輕。
除了ACEI，亦有麥考酚酸嗎乙酯、呋喃妥因、異丙酚、β受體阻斷劑、來氟米特、辛伐他汀、γ-干擾素、奧美拉唑等引起咳嗽的個案報道。
圖1 慢性咳嗽的病因診斷流程圖
7.關於止咳藥
不明原因慢性咳嗽相當常見。咳嗽劇烈的患者，在排除嚴重的心肺疾病後，止咳治療是合適的。最有效的麻醉性止咳藥物如可待因或二氫可待因類，作用於腦幹咳嗽中樞，但是麻醉性鎮咳藥物可以引起睏倦、便秘和潛在成癮性的副作用，限制其在臨床上的長期使用。右美沙芬是一種非處方鎮咳藥，它的鎮咳效應較麻醉性鎮咳藥物小，但副作用也小，目前認為右美沙芬的鎮咳作用機制與麻醉性鎮咳藥不同，因而必要時兩種藥物可以聯用以增強療效。苯佐那酯通過抑制咳嗽反射中感覺神經的活動而發揮鎮咳作用，無明顯副作用，但其止咳效果因人而異且無法預期。
除部分解熱藥和止痛藥外，6歲以下兒童不適合使用止咳和治療感冒的非處方藥物。同時， 12歲以下的兒童應避免使用這些藥物。
確定慢性咳嗽的病因對於有效治療至關重要。
醫脈通整理自：
1. 中華醫學會, 中華醫學會雜誌社, 中華醫學會全科醫學分會等. 咳嗽基層診療指南（2018年）[J]. 中華全科醫師雜誌, 2019, 18(3):207-219.
2. Chronic cough- mayoclinic disease conditions.
3. 王辰譯. 哈里森呼吸及危重症醫學[M]. 科出版社，2019.
