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导读：慢性肾脏病（CKD）给糖尿病的管理带来了挑战。在这项针对BRIGHT试验结果的进一步分析研究中，科研人员评估了甘精胰岛素300U/mL（Gla-300）和德谷胰岛素100U/mL（IDeg-100）的降糖疗效是否在肾功能受损的2型糖尿病（T2DM）患者中有所差异。
研究介绍
BRIGHT是一项多中心、开放标签、随机入组、药物对照、双臂、平行、非劣效性研究，纳入了经口服降糖药治疗但血糖控制不佳的成年2型糖尿病（T2DM）患者。这些参与者按照1:1的比例被随机分配到Gla-300（n=466）或IDeg-100（n=463）组，接受为期24周的胰岛素治疗。至少每周进行一次药物剂量滴定，空腹自我监测血糖（SMPG）的目标为4.4-5.6mmol/L。
BRIGHT研究的主要终点是基线至24周时，HbA1c的变化，不过本项研究是基于基线估肾小球滤过率估值（eGFR）的差异对患者进行的分层分析。肾功能正常组：eGFR≥90mL/min/1.73 m^2；肾功能轻度异常组：eGFR 60-90mL/min/1.73 m^2；肾功能中/重度异常组：eGFR＜60mL/min/1.73 m^2。
参与者特征
Gla-300组纳入466名参与者，IDeg-100组纳入了463名参与者。两组参与者的基线特征在不同肾功能亚组中均是相似的。与肾功能正常者相比，肾功能受损者年龄更大，T2DM病程更长，糖尿病肾病病史更常见。在eGFR＜60mL/min/1.73 m2的肾功能中/重度异常亚组中，两组均有超过60%的参与者使用磺酰脲降糖药物治疗。
表1 参与者基线特征
在肾功能中/重度受损患者中：两药降糖效果有差异
在之前公布的BRIGHT研究中，科研人员已经对年龄、性别、体质指数、糖尿病病程和肾功能对Gla-300与IDeg-100降低HbA1c的潜在影响进行了评估。其中，仅在肾功能亚组中观察到了治疗效果的明显异质性（p=0.02），本项研究在此基础上进行了更为深入的研究。
研究发现，在肾功能中/重度异常亚组（eGFR＜60mL/min/1.73 m^2）中，从基线到24周，Gla-300组相比IDeg-100组平均HbA1c下降幅度更大[8.58%→6.94% vs. 8.30%→7.28%，最小二乘均数差值为−0.43%（95%CI −0.74~−0.12%）]，在其他肾功能亚组中，两组24周HbA1c降低疗效相似。
图1 在中/重度肾功能患者亚组中，两组HbA1c水平降低情况
低血糖风险并未增加
总体来说，低血糖的发生率随着肾功能的下降而相应增加。在BRIGHT研究的24周内，Gla-300组和IDeg-100组，一天中的任何时间（24h）或夜间（00:00-05:59h）的低血糖发生率，在所有eGFR亚组中均未发现明显差异，包括降糖效果出现差异的肾功能中/重度受损亚组。
讨论
本项针对BRIGHT研究数据的进一步分析，评估了Gla-300和IDeg-100对按照肾功能分组的T2DM患者的疗效和安全性。在eGFR＜60mL/min/1.73m^2的患者中，Gla-300相比IDeg-100表现出了更好的降低HbA1c的效果，在其他肾功能分组中未观察到类似的结果。虽然在此类肾功能受损患者中，Gla-300降低HbA1c的幅度更大，但24周内，低血糖的发生情况并未出现明显变化，这表明并未影响其安全性。
伴有肾功能受损的糖尿病患者，由于存在胰岛素清除率低、低血糖反馈调节能力受损、年龄大、病程长等因素，往往面临着更高的低血糖风险，通过胰岛素治疗能够得到更好的降糖效果而不增加低血糖风险，这点对于这些患者具有重要的临床意义。
科研人员分析，观察到的HbA1c结果不太可能是由于口服药物的差异所致，因为磺脲类药物的使用在两组中是相似的。在那些eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者中，Gla-300组有更多的患者使用SGLT-2抑制剂，但考虑到eGFR较低，这对血糖控制的影响微乎其微。
优势与局限：这是一项随机分组的头对头研究，提供了对肾功能损害T2DM患者群体，有关Gla-300和IDeg-100疗效区别的有价值的信息，但是此项研究在设计之初并不是专门针对CKD患者的前瞻性研究，各亚组的患者数量也并未得到控制[eGFR＜60ml/min/1.73m^2组人数明显少于eGFR≥90ml/min/1.73m^2组人数（96 vs. 467）]，肾脏亚组缺乏随机性，意味着不同亚组之间可能存在基线特征的差异性。并且没有对eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者进行进一步细分（如＜45ml/min/1.73m^2或＜30ml/min/1.73m^2），未来还需要进一步研究。
结论
综上所述，整个BRIGHT研究期间，在eGFR＜60mL/min/1.73m^2的T2DM患者中，相比IDeg-100，Gla-300能够带来更强的降低HbA1c作用，同时低血糖发生风险并无明显差异。不过这些结果可能并不能推及到一般T2DM人群，未来还需要进一步的研究来证实这些结果，并确定Gla-300是否可以在这一群体中带来更有效的血糖管理。
医脉通编译整理自：Haluzík M, Cheng A, Müller-Wieland D, et al. Differential glycaemic control with basal insulin glargine 300 U/mL versus degludec 100 U/mL according to kidney function in type 2 diabetes - a subanalysis from the BRIGHT trial. Diabetes Obes Metab. 2020.DOI: 10.1111/dom.14043.
