家屬憤怒了！（轉自醫學界）
醫生為什麼“趕”人出院？床位週轉率、創收指標、醫保控費…
11月8日，章程89歲的母親突發中風，進入一家三甲醫院。
住院第11天，醫生表示住院不能超過15天，需要轉院。
進入第二家三甲才一週，又不得不轉，因為醫保控費，住院費用不能超過3萬。
轉入一家二級醫院3天后，還要繼續轉，因為這家醫院對章母的病情無能為力。
章程的母親像候鳥一樣輾轉，又進了一家三甲醫院，這次，她終於不用再轉院……
01
12月19日，是章程89歲的母親入院的第42天。這一天，他接到了醫生的口頭通知，說母親可能熬不過當晚。
在過去的42天，他始終處於焦慮和不解之中。
11月8日，章程的母親因急性腦卒中（中風）入院，急性期過後，又因肺炎等併發症多次陷入病危。
在這短短42天內——很可能是他母親生命的最後階段，處於半昏迷期的她，插著胃管，被一次次抬上擔架，已輾轉進出了廣州的四家醫院。
此刻，章程對目前入住的第四家醫院充滿感激——住院已經到了第15天時，醫生還沒有“趕”他們出院。
而之前的三家醫院，除了一家二級醫院因醫療水平所限，對併發症束手無策外，其它兩家三甲醫院，在住院住到一定時期，病人尚未完全恢復時，醫生就面露難色地讓他們轉院。
從住進第四家的醫院的第一天起，章程就開始提心吊膽，如果這次再要求轉院，他不知道還可以動用哪些熟人關係，找到願意接收他母親的第五家醫院。
章程始終被一個問題困擾，為什麼在病人沒有進入完全的穩定期時，醫院就這麼迫不及待讓他們轉院？
他在廣州奮鬥幾十年，有穩定的收入、房產和人脈，是社會的中上階層。他的母親也有醫保。他們在一個醫療資源極其充足，擁有54家三級醫院的省會城市，卻陷入了一場不斷尋找接收醫院的困局。
他不知道的是，他眼中的病人，是親人，是他不惜一切代價想延續其生命的母親。而醫院和醫生眼中的病人，在醫保控費、醫院考核以及醫院經濟收益的多重約束之中，已被貼上“自費病人”、“醫保病人”、“重症病人”和“康復病人”等形形色色的標籤。
每一種標籤，既與相應的診療選擇相關，也涉及一整套的醫療服務的收益與風險計算。標籤的背後，是不同監管部門的不同考核體系，是前前後後不斷出臺或更迭的政策與指令，是或明或暗、令人難以琢磨的顯規則或潛規則。
章程的遭遇，絕非孤例。
02
住院不得超過15天，醫院如何選擇病人？
11月8日那天早上，章程89歲的母親突然坐在地上起不來，話也說不出，只有喉嚨裡發出一些微弱的聲音。
家人緊急把老人送往就近的一家三甲醫院。該院神經內科醫生診斷中風。因老人血管脆弱，未實施溶栓處理，採取了保守治療。
老人剛入院時，已處於昏迷狀態，失去了言語和吞嚥功能，插上了胃管，只能喂流質。經過兩天的治療，病情逐步穩定，恢復到半昏迷狀態。
住院住到第11天的時候，醫生告訴章程，病人已渡過急性期，住院不能超過15天，需要轉院。同時，醫生提出，可以幫忙聯繫級別低一些的二級醫院。
但就在那一天，老人開始發燒，經查是肺部感染導致的肺炎，這是腦卒中引起的併發症之一。
這家醫院緊急採取了退燒措施，章程擔心病情反覆，問醫生能否再多住幾天院，醫生非常為難，說“醫保規定住院不可以超過15天”。
查遍廣東省醫保規定，並未發現任何“住院不得超過15天”的字樣。像章程母親這類情況，近幾年卻在廣州市多次發生，媒體報道屢見不鮮，且每次廣東省醫保局都出面闢謠稱並無此相關規定。
一位曾在廣東公立醫院體系工作多年，如今出來創業的一位民營醫院院長分析，上述情況確實和醫保關係不大，很可能涉及以往公立醫院績效評定的一個指標“床位週轉率”。
這一指標要求公立醫院提高就醫效率，壓縮住院天數，與醫院等級評定密切相關。在這一考核標準下，章程母親這種渡過急性期的中風病人，如果康復階段也在醫院住院，將極大地降低床位週轉率。
還有一個更重要的原因，在於大型公立醫院普遍施行的與創收掛鉤的獎金機制。
大型公立醫院，尤其是大城市的三甲醫院，一床難求。大型公立醫院像一個飯館，一張病床就像餐廳的一張桌子。
“像廣州這樣的大醫院，如果一張床位一天的消費小於3000元，醫院是要賠錢的。”一位醫療領域的專家解釋。
每個醫院的內部考核，都有一個“人均創收”的指標，如果某個科室的人均創收低於全院的人均創收，就等於說這個科室是靠別的科室來養的，於是這個科室的人均獎金也會被拉低。
因此，即使是科主任的親屬住院，他們也會遵循這一規定，因為不願意得罪科室的其它人。
在床位週轉率與人均創收指標的壓力之下，大型公立醫院對於住院病人的選擇性傾向也就很明顯了：住院收入越高越好，住院時間越短越好。
於是，大型公立醫院首先願意選擇急性疾病並有手術需求的住院病人，這類住院病人住院的前三天是花費最多的，因為各種檢查、手術措施都在前三天裡面。隨後，花費將持續下降，因此病人一旦病情出現平穩指徵，醫院就會要求病人轉院。
在這一類住院病人裡，大型公立醫院又偏好選擇自費病人，因為自費病人的費用結算是即時的，病人住院時即將費用結算完畢，醫院的收入最有保障。
相比之下，醫保病人只有自付的那部分是即時結算的，其餘需要醫保支付的部分，則需按季度結算，由醫保支付給醫院。
在2018年廣東省全面實施大數據DRGs支付制度之前，當地實施的是總額控費制度，按季度結算。到了年底，各大醫院的額度用完後，需要醫保結算的部分，很可能醫保就不再支付，這也導致各大醫院一到年底就推諉病人，甚至連心臟支架、肝移植等“賺錢”的醫保病人都不接收，要求他們下一年再來做手術。
不幸的是，章程的母親恰恰是三甲醫院最不願意接納的住院病人，是“經濟價值”不高的病人。首先，她在這家三甲醫院，13天一共花費了三萬元，每天的平均住院花費並不高，不到3000元，以後病情穩定後，費用會更低。其次，她是年底入院的醫保病人，在這三萬元中，只自付了5000元，剩餘醫保結算的部分，醫院是否能拿到，還是未知。在這種不確定下，醫院只能在此時要求她轉院。
在臨走的時候，醫生安慰他，實在不行，可以在出院15天后再轉回來。之所以要隔開15天之久，是因為這樣才可以擺脫醫院“分解住院”的嫌疑。
防止“分解住院”是各地在醫院考核中的另一個指標，旨在防止醫院將本該一次住院完成的病例，分解成若干次住院病例，從而按增多後的住院項目收取費用。因為住院項目收費，主要是由醫保報銷，因此在過往的經歷中，不乏患者與醫院“合謀”，共同“製造”、增加住院病例的情況。如此，患者可以住院病人身份，報銷更多的醫藥開支；而醫院則可通過做多住院病例的方式，套取更多的醫保收入。
03
收到病重通知書，又面臨第二次轉院
如果母親進入相對平穩的康復期，章程並不抗拒轉到二級醫院或康復醫院。但母親一直在發燒，肺炎並未完全治癒，因此章程拒絕了第一家三甲醫院向下級醫院轉診的提議，又託關係找到了另一家三甲醫院。
原本計劃把第一家三甲醫院的15天住院期“住滿”再轉院，不曾想在老人入院的第13天，第二家三甲醫院通知章程，神經內科現在有床位空出來，建議馬上轉院，因為“不確保兩天後是否還有空床”。
那天是11月21日，一個週四，當天下午6點轉入了第二家三甲醫院。章程的擔心並非多慮，轉院期間母親肺炎尚未好轉，高燒未退。入院兩小時後，這家醫院又檢查出她的心臟有房顫問題，加之腦梗塞的面積大，有可能復發。醫院隨即下發了病重通知書。
在這次住院期間，母親的情況非常危急。因一般抗生素出現耐藥性，醫生不斷換新的抗生素，最終在入院第四五天後，控制住了病情，病人退燒，眼睛也變得有神。
但就在此時，醫院又提出了轉院的要求。轉院的原因不是因為住院時間，而是因為醫保控費問題——其母住院的費用不能超過三萬元。在這家醫院，章程母親使用的都是非常好的抗生素，住院8天時，費用已接近三萬元的上限。
這家醫院是廣東省歷史最悠久的醫院，也是全省數一數二的三甲醫院。章程為了轉入這家醫院，頗費周折。經歷過母親病情的反覆，這一次，他不敢貿然轉院，於是向醫院提出能否留院觀察幾天，等病情徹底穩定後再離開？醫生還是為難地表示無能為力。章程提出，只要能留在這家醫院，以後的費用可以不用醫保，走自費。
讓他意外的是，醫院指出這種轉換現在已不可能實現。在大約一兩年之前，一個病人是可以在醫保和自費之間轉換身份，反覆辦理出院和入院手續的。“醫保張三”和“自費張三”在信息系統中，可以作為兩個不同的身份，反覆入院，規避醫保監管。這種做法，不僅不影響與住院相關的考核指標，還能給醫院更多創收，深受廣大醫生歡迎。約在2018年前後，醫保監管方發現了這種情況，並予以及時制止：只要是同一個人，使用的是同一個病案號，就無法以醫保、自費的雙重身份進行轉換。
廣東省某三甲醫院神經外科的一位主治醫師談到，章程母親的這種情況，理論上可以由神經內科轉出，再轉入同一家醫院的呼吸科，因為她的中風情況已平穩，現在是重症肺炎。這是醫保允許的方式：因不同病症入住同一所醫院的不同科室。但在現實操作中，呼吸科不願意接收這種有其它疾病記錄的病人。而且，在這家人滿為患的三甲醫院，年底是呼吸疾病高發期，床位和醫保額度都是最緊張的時候。
在多次懇求下，關於自費，醫生給出了另一個解決方案：先讓章程的母親辦理出院手續，然後再入院，自費進入醫院的全科綜合科。
看到醫生給的全科綜合科的價格清單後，章程倒吸一口氣，除了藥價和醫院普通病房保持一致外，其它的項目都有幾倍的增長：每天的床位費分為幾個檔次，從500元到1100元不等，護理費260元每日，住院診查費300元每天；此外，所有的檢查、治療、手術檢驗費以及其它醫療服務項目，在廣東省基本醫療服務項目收費標準的基礎上上浮三倍；一些額外昂貴的檢查項目，例如（3000元到5000元的）細胞分子診斷檢驗套餐，上浮40%；5000元以上的某項檢驗套餐上浮30%……如果其它科室的專科醫生會診，正高職稱500元/次，副高300元/次，主治醫師100元/次。
章程估算了一下，如果將母親轉入全科綜合科，一天僅住院費和護理費就高達1100元-1700元，加上藥品費、會診費和項目費，花費很可能在15天內就超過10萬元。如果長期住院，費用對章程全家也是一筆不小的負擔。
最終，章程已不想再麻煩朋友，也不想讓母親反覆折騰。他還是將母親轉入了這家三甲醫院推薦的一家以康復為主的二級醫院。暫時以二級醫院為一個過渡，如果病情出現反覆，可以再轉入此前跟他承諾過的，15天之後可以轉回去的第一家三甲醫院。
04
雙向轉診：只能下轉不能上轉
看到章程母親此前的治療報告，一聽說他的母親僅退燒兩三天，這家二級醫院的醫生馬上面露難色。他說：“肺炎最好穩定一週到兩週再過來，否則出現反覆，我們這家醫院是沒有救治能力的。”
不幸言中，章程的母親在11月29日入住第三家醫院，第三天後又出現了發燒的情況，這還是因為肺部感染未徹底痊癒造成的。此外，母親又出現了肝功能衰竭的問題。這家二級醫院擔心情況拖久了病人出問題，建議章程馬上轉院。
此時，距離章程母親離開第一家醫院尚不足15天，因此不能回去第一家醫院。章程希望這家二級醫院能夠幫他直接轉診到一家三甲醫院。
這家二級醫院卻無法直接聯繫三甲醫院轉院，醫生給章程提了一個建議，先轉往一家三甲醫院的急診科，再由急診轉往呼吸科的住院部。而且，醫生提醒章程，還是需要找一下熟人——之前，他們醫院的轉院病人出現了三甲醫院急診科拒收的情況。
此時，章程的不解徹底轉化為憤怒，這邊要出院，那邊入院又得不到保證，病人哪能受這罪？他不知道的是，雖然雙向轉診是醫改的一個目標，但在現實中，卻總是出現向下轉診容易，向上難的局面。經過多年的發展，中國的大型三甲醫院已成為超級航母，其餘的二級醫院在診療能力上難以望其項背；大型三甲醫院不缺病人，人滿為患，而二級以下的醫院門可羅雀。那些“經濟價值”不高的病人，往往成為大醫院的燙手山芋，紛紛被轉到二級醫院。而一旦二級醫院處理不了這種情況，大醫院因為床位滿或醫保控費原因，關閉了這類病人的向上轉診渠道。在廣州這樣的城市，這一狀況同樣難以避免。
時間緊迫，章程不得不找到另一位熟人，12月3日，將母親緊急轉往第三家三甲醫院的呼吸科——這裡堪稱是全廣東最頂級的呼吸科室。
即便如此，章程母親的情況卻沒有好轉。在住院第三、四天時，病人發燒加重，最高燒到39.8度，血壓最高時超過200。這家醫院開始不斷調換抗生素，與此同時，病人的腎功能、肝功能也出現了問題。
她的身體，已變得極其脆弱，像一艘到處漏水的船，時刻可能沉沒。每當新問題出現，就用新的藥物壓制，然後再出現新的問題，再用新的藥物平衡……
當住院住到第十天時，章程開始緊張，每次醫生查房，他生怕醫生提出轉院的問題。可能是母親的病情實在危重，不符合哪怕是形式上的出院指徵，醫生一直沒有主動提及出院的問題。
12月14號，醫生終於找到了章程，談的卻不是轉院的問題，而是因為病人情況危急，問詢如果搶救，是否接受做心臟人工按壓、上呼吸機、進ICU等。
這一次，章程和弟弟商量，達成了“創傷性救治不做，用藥物治療”的共識，他們也在內心默契地達成了另一個共識：母親隨時可能會離開。
05
候鳥般的病人和無奈的醫生
章程母親的經歷，總有結束的一天。但無解的問題，依舊折磨著親人。
“如果一直留在第一家醫院，是否母親現在已經病情穩定？”
“從一家醫院，轉往另一家醫院，醫保總的費用並沒有減少，反倒加重了病人的負擔。”
“如果找不到熟人轉院，是否母親早已離開人世？”
住院治療，一直到情況穩定再出院，這一合情合理、再簡單不過的普適原則，為何在現實中行不通了？
最終，呈現在患者及其家屬面前的是無情的頻繁轉院，而現象背後則是在醫政、醫保的雙重政策疊加之下，醫院與醫生疲於應對，並難以避免地出現了行為扭曲。
從醫政主管部門的角度來看，無論是床位週轉率還是人均創收指標，它們對公立醫院的考核邏輯都在於，在給定的資源之下——一定數量的床位，或一定數量的醫護人員，應該儘可能地提高“產出”。
這種產出，有時以收治更多的病人來衡量（比如通過增加床位週轉率提高病人收治率），有時通過更多的人均收入來衡量。
這一考核邏輯從醫院服務供給端出發，不乏合理性，因為公立醫院尤其是公立大型醫院，近年來正被日益推向公益性的、公共服務機構的角色。
公立醫院一方面帶著公益事業單位的約束，無法自主決定醫生薪酬、診療項目費用和藥價；另一方面，在生存方面卻被推向市場，要靠自身的服務營收來養活醫院和醫生。於是，在自覺與不自覺之間，醫院開始選擇病人，在創收和避免醫保懲罰兩個原則之下做選擇。
在公立醫院改革尚未進展徹底時，醫改政策，容易出現“上有政策、下有對策”的情況；當監管方發現一個“對策”，堵一個“對策”時，卻未曾料到，最終受損的很可能是章程母親這樣的患者——一位89歲的老人，在最需要住院的時候，被迫不斷轉院，成了“候鳥病人”。
從醫保監管視角來看，在廣東，2018年元旦之前，也即全省推廣大數據DRGs醫保支付制度之前，“候鳥病人”即已存在。那時，廣東省的醫保支付採取總額控費制度，一旦醫院收治病人過多、醫療費用過多，尤其是在年底有可能超出全年費用指標時，醫院就會推諉住院病人。
廣東省醫保部門曾提出，在2018年元月全省實行大數據DRGs之後，每個病例都各自的DRGs病組付費，越複雜的病，分值就越高，醫院得到的醫保支付就越高。在新制度下，醫院已經不會發生因費用控制而推諉病人的情況。
06
但為何章程的母親，依舊會面臨這種情況？
廣州某三甲醫院一位腦外科主任直言，各家醫院還在熟悉大數據DRGs規則的過程中。在大數據DRGs支付制度之下，某家醫院在一個病組的分值（也即該病組可以從醫保基金得到的支付金額），取決於當年全市所有相同病組的平均分值。在這一規則下，每家醫院要到年底才能得到平均分值的數據，從而得以與醫保基金結算。於是，醫院對病組分值就缺乏前瞻性，往往按上一年的類似病組的結算費用，作為決定診療服務量的依據。
在大數據DRGs施行僅兩年，廣州各家醫院尚在摸索新規則的情況下，醫院、醫生自然不敢冒險，尤其到年底時分，更是對接收住院病人慎之又慎。負責看病的醫生，同時也不得不成為一個“算賬的人”。
而章程的母親，一位89歲的病危老人，就在2019年的這個冬天，在自己的家鄉像候鳥一般輾轉遷徙，成為中國醫改的這一特殊階段，各方因素疊加之下的最終遭遇的唯一承擔者。
