再审申请人（一、二审诉讼地位）：xxx，男/女，x年x月x日出生，x族，……（写明工作单位和职务或职业），住……。联系方式：……。
法定代表人/指定代理人：xxx，……。
委托代理人：xxx ，……。
被申请人（一、二审诉讼地位）：xxxxx，……。
（以上写明申请人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息）
再审申请人xxxx因与xxx……（写明案由）一案，不服xxx人民法院（写明原审法院的名称）xxxx年xx月xx日作出的（xxxx）……号民事判决/民事裁定/民事调解书，现提出再审申请。
再审请求：
……
事实与理由
……（写明申请再审的法定情形及事实和理由）
此致
xxxx人民法院
再审申请人（签名或者公章）
年 月 日
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